王 萍

（扬州洪泉医院心电图，江苏 扬州 225200）

心肌梗死是一种心肌缺血性疾病，具有发病率高、病死率高的特点。识别心肌梗死猝死的高危因素给予相应的预防和治疗是降低患者病死率的关键。室性心律失常是导致心肌梗死患者死亡的重要原因，约占30%。近年来，人们一直在积极探索有效预测心肌梗死恶性心律失常的手段。T波电交替（TWA）是一种心电变异现象，与各种恶性心律失常有着密切的关系[1]，已逐渐成为无创评定和预测室性心动过速/心室纤颤的重要有效指标，且操作简单，安全高效[2]。现选取我院2014年2月至2017年2月收治的120例急性心肌梗死患者为研究对象，分析TWA在预测该类患者心律失常中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：120例心肌梗死患者，纳入标准：①均符合中华医学会心血管病分会对心肌梗死的诊断标准，心电图存在特异性改变，血清酶和肌钙蛋白水平升高，存在典型缺血性胸痛阻滞或类似症状持续时间30 min以上；②均行动态心电图检查；③非窦性心率；④无室性期前收缩；⑤能够配合检查。排除标准：①恶性肿瘤；②严重的肝肾功能不全；③存在心脏起搏器治疗史；④房室传导阻滞；⑤存在电解质紊乱或感染；⑥存在瓣膜性心脏病、风湿性疾病；⑦结缔组织性疾病、预激综合征、病态窦房结综合征。其中男64例，女56例。年龄（52.5±15.3）岁。将该组患者按照是否发生恶性心率失常分为恶性心率失常组36例和非恶性心律失常组84例。

1.2 恶性心律失常的诊断标准：参照相关文献[3]，符合以下条件者可判定为恶性心律失常：①室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭；②心率逐渐加速，存在心室颤动、心室扑动的发展趋势；③出现频率在230次/分的单性室速；④合并特发性心室扑动或（和）心室颤动；⑤发作多形性室性心动过速时伴有昏厥；

1.3 方法

1.3.1 常规方法：均按照心肌梗死的治疗常规给予溶栓治疗、抗凝治疗、调脂治疗，控制心绞痛，检查心脏彩超、心电图、心肌酶谱等。治疗期间给予心内科常规护理，结合临床检验，根据实验室检查指标及临床症状预测恶性心律失常。

1.3.2 TWA预测法：患者进行动态心电图（美国GE公司的移动式 3 通道数字分析记录仪）记录，使用Holter记录盒分别选择V1、V3、V5导联通过人机对话去除干扰、伪差，利用MMA平均修正进行时域定量分析，每15 s对ST-T段进行动态的时域定量分析，即为T波电交替指标TWA，采用渐量修正技术计算TWA值（TWA≥47 μV为阳性[4]）。

1.4 观察指标：比较单纯采用临床症状和实验室检查与家用TWA对恶性心律失常的预测准确率。比较恶性心律失常组与非恶性心律失常组V1、V3、V5导联处TWAmax。

1.5 统计学方法：统计学软件版本为SPSS19.0，TWA以P50代表中位数，所取指标有P25、P50、P75，组间比较采用轶和检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TWA预测恶性心律失常的准确率：120例患者中发生恶性心律失常者36例。单纯采用临床症状和实验室检查预测准确21例，准确率为58.33%。加用TWA预测准确者有28例，准确率为77.78%。二者比较的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 恶性心律失常组与非恶性心律失常组的TWA指标比较：恶性心律失常组的V1、V3、V5导联处TWAmax的P25、P50、P75分别为16.50、23.25、31.50；17.00、26.50、48.00；20.50、26.50、39.00；非恶性心律失常组的V1、V3、V5导联处TWAmax的P25、P50、P75分别为13.50、17.50、23.00；15.50、23.50、35.00；28.50、30.00、34.50。有以上数据分析可知，恶性心率失常者在V1导联处的TWAmax与未发生恶性心律失常患者的差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在V3、V5处的WAmax差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

急性心肌梗死是由冠状动脉缺血、缺氧导致的心肌坏死，猝死率较高，预后较差。恶性心律失常是引发心肌梗死患者猝死的重要原因，识别急性心肌梗死患者发生恶性心律失常高危患者是目前临床亟待解决的问题。T波电交替是指心电图上T波振幅、形态甚至极性逐搏交替，可以指示心室复极的交替性改变，与恶性心律失常的关系密切[5]。TWA经肉眼不可辨，需经特殊心电信号处理技术才能发现。近年来，TWA被推荐为心律失常危险分层的1级证据。有研究显示，心肌梗死患者的TWA明显高于健康对照组。

本研究结果显示，与单纯的采用临床症状与实验室指标进行恶性心律失常的预测相比，加用TWA能够显著提高预测的准确性[6]。而且通过对V1、V3、V5导联处TWAmax情况进行比较发现，恶性心律失常组与非恶性心律失常组在在V1导联处的TWAmax与未发生恶性心律失常患者的差异有统计学意义。TWA是基于心肌细胞水平，产生于动作电位时程在每搏间发生的交替变化，心肌梗死患者的心腔多存在不同程度的增大，这使三层心肌细胞间存在不协调的复极交替变化，因此可用来预测恶性心律失常的发生。尤其是近年来随着渐量修正技术的产生和应用，基于递归平均修正和噪声抑制原理的时域法分析TWA的应用推广起，经临床应用发现其是一种操作简便的无创性检测手段。

综上所述，TWA对预测心肌梗死患者恶性心律失常有较高的预测价值，可作为一个很好的手段。