李 娜 刘玉霞 黄 红 徐春向 孙少娜 杨建敏

（北京市王府中西医结合医院，北京 102209）

心衰不仅是心血管疾病终末期表现，也是患者最主要死因［1]。70岁以上心衰人群患病率目前已上升10%以上，严重心衰患者1年死亡率高达50%［1]。心衰不仅发病率高，且病情危重，严重影响患者身心健康［2]。西医虽在治疗上有很大进展，但死亡数呈上升趋势。虽中医无心衰之名，但早在《黄帝内经》中就有心衰记载，如“夫不得卧，卧则喘”，可归属于中医“水肿”“喘证”“心悸”“胸痹”等范畴。中医经过几千年的发展和积淀，积累了丰富的心衰诊治临床经验。中医药治疗心衰虽然难以达到治愈的目的，但在西药治疗基础上加用中医综合调整治疗不仅能够有效地改善心衰患者临床症状，提高生活质量，而且还能有效地减少再住院率［3-4]。2016年 《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》亦认为，心衰不同阶段在西医治疗的基础上配合中医辨证治疗，形成个体化的治疗方案，充分发挥中西医结合优势互补［5]。现就心衰从肾阳虚论治探析如下。

1 病因病机

1.1 肾、心相关论 足少阴肾经与手少阴心经皆属少阴。《灵枢·经脉》记载：足少阴肾经“其直者，从肾出贯肝隔，入肺中”“其支者，从肺出络心，注胸中”。即肾经络心，肾、心相通；肾藏精，心主血，精血互化。肾精通过冲任之脉上注于心，化而为血。心得肾精化生，心血充足。血能化精，肾得心血化生而肾精充盈，化气为肾阳。心得肾之精气温煦而心阳充足，可推动血液在脉中畅行无阻，以滋养机体，故心阳根源于肾阳。肾阳是维持、推动机体五脏六腑正常生理功能的根源。肾为阴中之阴，肾水上济于心，使心火不亢；心为阳中之阳，心火下潜于肾，使肾水不寒，两者相互依存、互相制约，才能水火既济，阴阳平衡，机体才能正常运行。可见，肾经疾病通过经络传至心经。心衰病亦可通过经脉传至肾。

1.2 肾阳虚可致心阳亏竭引发心衰 年老或久病可致肾阳虚，命火不足以温煦心阳而心阳虚。同时脾阳失其肾阳温助，脾失健运，一方面清阳不升，浊阴难降，易聚湿生痰耗液；另一方面因水谷精微难以化生气血津液以致气血津液乏源，不能及时补充肾、心之阳。肺失其肾阳之温煦，胸阳推动不展，阳气不发，津液失其肺阳之温化，呈痰浊、水湿，停留肺脏组织之间耗津，肺失其保卫机体之职，寒邪易侵袭机体，阴寒耗减肾阳同时寒凝心脉以耗伤心阳。肝失其肾阳之温化及精血之血养则肝不藏血，血溢脉外呈瘀耗血，肝升发不畅呈气滞而滞碍肾、心之阳运行。心阳得不到肾阳温煦及脾、肺、肝之补充、协助而心阳亏竭。机体失其肾、心之阳温助，临床可见心悸、唇甲青紫、四肢不温、畏寒肢冷、舌质紫暗、苔白、脉沉细微等症状；肾阳得不到心阳之温助及脾、肺、肝之补充、协助而肾阳亏竭。肾主水功能失职，则膀胱失于蒸腾气化，司二便失职，气血津液之浊阴之气亦不能向内、向下输送到膀胱，可见尿少、浮肿。命门火衰，无力协助心阳固涩津液而外泄，耗减气血津液。汗为心之液，出汗过多可致心血枯竭，终致心肾阳虚而引发心衰，甚至死亡。《难经·八难》命门及真阳“此五脏六腑之本，十二经脉之根”。张景岳亦认为“五脏之阳非此不能发”。郑钦安［6]亦曰“人身所恃以立命者，其惟此阳气乎。阳气无伤，百病自然不作，有阳则生，无阳则死”。

综上可知，心衰病因病机是由于肾阳虚导致心阳虚同时肺、脾、肝功能失调，气血津液得不到正常运化，产生血瘀、痰浊、水湿，直接或间接影响心阳以致心阳亏竭，且肾与心在病理上相互作用，互相影响以致恶性循环，终致心肾阳虚，引发心衰发生发展。肾阳虚为本虚，血瘀、痰浊、水湿为标实。肾阳虚为因，心衰为果。进而形成肾功能恶化时心功能亦恶化，心功能不全和肾功不全相互影响，病理生理变化的一组复杂综合征即心肾综合征［7]。心衰患者中40%～50%合并肾功能不全，导致高发病率和死亡率［8]。心衰最常见证型亦心肾阳虚证［9]。

2 温补肾阳治疗心衰

基于心衰病因病机是肾阳虚为本虚，血瘀、痰浊、水湿为标实。治疗心衰应当温补肾阳为主，以温通心阳为辅，兼顾化瘀、祛痰、利水为标之法。

直接温补肾阳使久病、重病损耗真阳得以补充，心阳亦充足；脾阳得肾阳温煦而脾健，以助水运，中焦痰浊、水湿得肾之蒸腾气化及脾气散精可除；先天之本得后天之本补充，肾主水复职，主持和调节人体下焦津液代谢。肾阳充盈以补胸中大气，气足阳旺。肺之肃降得肾阳蒸腾气化协助，肺之通调水道之职恢复，可将停留在上、下焦之多余津液以正常通道排出体外。肺之宣发得肾阳温助可将寒邪驱除体外，抵抗寒邪不致侵袭机体；肝得肾藏精血之血养以致肝有所养，气机疏通畅达，通而不滞；心阳得肾阳温助及脾、肺、肝补充、协助而心气阳充盛，心气阳得以鼓舞，鼓动血行，可统摄血液在脉之中运行，气血调和，血液才能在脉中周而复始，如环无端运转，气血津液得以正常运行、转化，积于机体血瘀可化、痰浊可除、水湿可祛，心体得以修复，心之用得以复职，心衰得以有效控制。

综上可知，温补肾阳，心阳得阳之根温煦，心阳充盈。同时肺、脾、肝得肾阳温助而肺、脾、肝功能恢复，一系列致病产物可除，心血得以正常运行，以控制心衰进展。清末著名的伤寒学家郑钦安亦认为心衰从阳证论治。由于肾、心之阳气互资，补肾以肾精充足，心阳得肾精气化之温助而恢复温煦推动之职，推动血液在脉中运行，修复和新生血管以复脉，血液充盈，脉道通利而症状得除［10-11]。温补肾阳经典方剂右归丸能够显著改善心衰患者心功能，有效减少肾衰患者尿蛋白，明显降低大鼠血中肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、肾组织内皮素-1（ET-1）含量以保护肾功能［12-14]。另外，温补肾阳健脾之著名方剂真武汤，联合西医治疗心衰，能优化心脏结构和功能，疗效优于单纯西医常规治疗［15-16]。

3 病案举隅

患某，女性，81岁。主因“突发呼吸困难，伴双下肢水肿3 d”于2017年7月14日就诊。刻下证见：心悸，烦躁不安，呼吸急促，乏力，腰酸耳鸣，畏寒怕冷，纳差，少寐，小便不利，大便干。查体：心率80次/min，血压110/57 mmHg，神志淡漠，口唇指趾发绀，端坐呼吸，昼夜难以平卧，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下4～6 cm，两下肢凹陷性水肿明显，四肢不温，双足背及胫后动脉波动减弱。舌质暗，苔少，脉沉细。既往心力衰竭病史2年，高血压病、肾功能不全病史。辅助化验及检查：血常规：红细胞2.24×1012/L，血色素 72 g/L，红细胞比容 0.21 L/L；肾功能：尿素氮 17.45 mmol/L，肌酐 168.1 μmol/L；NT-前端B型钠尿肽＞25 000 pg/mL；心电图：窦性心律，ST-T改变；超声心动：EF 41%，左房增大，主动脉瓣钙化并轻度反流，二尖瓣及三尖瓣轻度反流，左室收缩功能减低。西医诊断：慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ级（killip分级），高血压病，肾功能不全，贫血等。中医诊断：心衰病，心肾阳虚证。予以加强利尿及常规治疗后，患者每日尿量较前增加100～200 mL，考虑到患者肾功能不全病史，不除外利尿剂抵抗，再加强利尿可能导致肾功能恶化，予以中西同治。治则应当温补肾阳为主，以温通心阳为辅，兼顾化瘀、祛痰、利水为标。在西医常规治疗基础上予以中医药治疗：制附子3 g，肉苁蓉12 g，补骨脂 12 g，黄芪 12 g，茯苓 12 g，当归 12 g，麦冬12 g，丹参12 g，白芍10 g，大枣3枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，同时予以原剂量利尿药继续使用，日尿量较前增至200～500 mL。2017年7月21日查肾功能示：尿素氮18.49 mmol/L，肌酐154.9 μmol/L；2017年7月24日NT-前端B型钠尿肽19 982 pg/mL；肾功能：尿素氮 12.50 mmol/L，肌酐 140.3 μmol/L。 连服14剂后，2017年8月4日血常规：红细胞2.61×1012/L，血色素87 g/L，红细胞比容0.30 L/L；肾功能：尿素氮 12.81 mmol/L，肌酐 122.8 μmol/L；超声心动提示EF45%，余同上次超声心动。患者精神转佳，听诊双肺未闻及湿啰音，肝颈静脉回流征阴性，肝淤血消失，双下肢浮肿消失，夜寐可，食欲增进，二便调。病情得到有效控制。

按语：人体是一个有机整体，肾阳虚可致心阳虚同时脾、肺、肝功能失调，机体失其肾、心之阳温助及脾、肺、肝协助，无力蒸腾、气化气血津液而致瘀呈痰聚水，耗减气血津液，内耗心阳而心阳亏竭，终致心肾阳虚引发心衰。四诊合参辨病为心衰病，辨证为心肾阳虚证。此方选用辛热制附子、肉苁蓉、补骨脂皆为君药，培补肾中之阳，肾阳充盈以温通心阳。尤其附子暖命门，温通阳，破阴凝，温坎水，堪称扶阳第一要药［17]，为少阴之上君火［18]。清末著名的伤寒学家郑钦安推崇辛热扶阳治心衰，擅用附子。李可使用附子30、200、300 g不等，大剂量附子可助固守已复之阳，挽五脏气血之脱失，对一切心衰危象有斩关夺门、辟秽开窍之功［19]。黄芪为臣药，益气扶正，为补气之圣药，亦可增强补气培元之功，气足阳旺，增强补阳之效。茯苓、当归、麦冬、丹参、白芍皆为佐药。茯苓健脾利湿，联合黄芪益肺，还可增强卫外之功。当归补血活血。麦冬味甘，性微寒，生津同时养心安神。丹参味苦，性微寒，活血化瘀，同麦冬以防补阳、利尿太过而伤阴耗津。白芍敛阴。大枣为使药，解附子之毒同时补血以增强当归补血之力。综合全方，注重温补肾阳为主，以温通心阳为辅，同时不忘滋阴，含有阴阳并用同时阴中求阳之寓意。兼顾化瘀、祛痰、利水治标，同时佐以健脾药。因药食之入，必先及脾胃。若脾胃一败，生化无源，而百药难施［20]。但脾为后天之本，肾为先天之本，脾健需借助肾阳推动，故脾阳根于肾阳。只有肾阳充盈才能使脾健，诸药才可以进入机体充分发挥其药效。临床研究已证实，温补肾阳药含有强心成分，在一定程度上增强心肌收缩力，阻止心功能恶化，改善心肌重构，使心功能得到一定程度改善［21-26]。从而缓解心衰患者临床症状，提高生活质量，延缓病情进展。

4 结 语

本文基于中医脏象理论，探析心衰治疗思路，认为心衰与肾、心关系密切。病因病机为，肾阳虚不仅导致心阳虚亦致脾、肺、肝功能失调，气血津液得不到正常运化，产生血瘀、痰浊、水湿耗减气血津液，肾阳失其气血津液补充而亏竭，心阳失其肾阳温煦而亏竭，肾与心在病理上相互作用，互相影响以致恶性循环，罹患心衰。肾阳虚为本虚，血瘀、痰浊、水湿为标实。肾阳虚为因，心衰为果。治疗应当温补肾阳为主，以温助心阳为辅，兼顾化瘀、祛痰、利水为标之法。只要辨证准确，用药恰当，临床疗效显著，可为中医临床治疗心衰拓展新思路，值得我们继续深入研究及探讨。