罗梅 魏绍斌 黄利

(1 成都中医药大学，成都 610075；2 重庆市中医医院妇科，重庆 400023；3 成都中医药大学附属医院，成都 610072)

生殖道沙眼衣原体感染(genitalChlamydia trachomatisinfection, CT)指由沙眼衣原体引起的以生殖道部位炎症为主要表现的性传播疾病。CT感染与多种上生殖道病变相关，包括输卵管炎、Fitz-Hugh-Curtis综合征、盆腔炎反复发作、不孕症等[1-2]，CT合并人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染可使宫颈癌发病风险增加3～5倍[3]。生物学证据表明，CT感染宫颈、尿道的柱状上皮细胞后，通过颠覆细胞内运输、干扰信号传导途径等机制可在上皮细胞内存活并逃避宿主免疫应答[4]。此外γ-干扰素(interferon-γ, IFN-γ)、抗菌药物等可能通过抑制细胞内衣原体复制，阻断CT的生长发育周期而诱导CT形成异型包涵体进而产生持续性感染状态[5-7]，异形包涵体在去除诱因刺激后又可逆转至正常发育状态从而引起复发性感染，CT可能利用这一机制逃逸宿主的攻击。虽然绝大多数感染者有足够的局部免疫应答清除病原体而避免造成组织损伤，但仍有少数患者因长期持续性CT感染，增加遗留远期后遗症的风险。

CT持续性/复发性感染病情缠绵难愈，严重影响育龄妇女生殖健康，是临床治疗亟待解决的疑难问题。近年来，国内外对衣原体感染性疾病进行了较深入的基础及临床研究，但日益严峻的CT耐药问题仍未取得明显突破，同时抗生素治疗方案仍不能彻底修复反复CT感染后生殖道组织的损伤。预防医学已开展衣原体预防性和治疗性疫苗的研究，但到迄今为止仍没有成熟的CT疫苗问世[8-9]。中医药在抗衣原体感染及减少盆腔炎反复发作、防治不孕症等远期后遗症方面具有特色，在缓解临床症状、改善盆腔体征的同时，亦能有效降低复发率，提高妊娠率。本文针对近年中医药防治本病的研究现状和应用前景进行了探讨。

1 全球流行病学概况

2012年全球妇女衣原体感染病例估计为68455万例[10]。美国疾病控制与预防中心(CDC)报道2013年国内CT感染病例为140万例[11]，CT是美国常见的性传播病原体，自2013年以来，美国女性CT感染率上升了6.2%，2016年每10万女性上升657.3例[12]。同时，2018年发表数据显示美国6.1%的CT感染女性在治疗后6个月内存在持续性感染[13]。德国(2013—2015年数据)，15～59岁=26岁)女性CT感染率约3.1%[14]。在我国，因主动报告和检测方法的局限，CT感染报告发病率低于发达国家：国家性病监测哨点2011—2015年统计数据全国CT报告发病率为35.8～37.18/10万[15-16]。而最新发表的区域性流调数据显示2016年武汉CT发病率为1.47/10万[17]，较2015年全国报告发病率有下降趋势。

2 中医药应用的现状与优势

传统中医学无“生殖道衣原体感染性疾病”的病名，归于“带下病”、“妇人腹痛”、“淋证”等疾病范畴。本病初发多为妇人经行产后摄生不慎，湿毒之邪入侵，损伤冲任、带脉所致，若此阶段治疗不及时，湿热毒余邪未尽，与气血相搏，湿热与瘀结胶结难解则病情缠绵难愈。中医学经上千年临床运用验证，在防治感染性疾病方面确有良效，现代学者认为中药能延缓甚至逆转细菌耐药，对于抗菌有其独特的优势[18]。近年来学者已从中药体外抗CT药理作用、动物实验免疫机制及临床疗效各角度开展了防治CT研究。

2.1 中药体外抗CT药理作用研究

中药体外实验研究证实单味中药、中药提取物均具有良好的抗衣原体作用。李建军等[19-22]应用微量McCoy细胞培养法，通过一系列研究发现瞿麦、茯苓皮、猪苓、茵陈、金钱草、黄连、黄芩、板蓝根、赤芍、蒲公英、白花蛇舌草、金银花、秦皮和紫花地丁等清热利水中药具有不同程度抗CT的作用，其最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)值从0.49～31.30mg/mL逐渐增高，其中金银花、秦皮、紫花地丁、瞿麦、茯苓皮、猪苓、茵陈抗衣原体活性强，随着中药浓度的升高，衣原体包涵体的体积逐渐减小、数量减少，最后消失，且清热利水中药对McCoy细胞未见明显细胞毒性作用。在中药单体和中药提取物的抗CT作用研究方面，李建红等[23]检测了16种中药单体的体外抗CT活性，发现大黄提取物芦荟大黄素、大黄素、大黄酸和黄柏提取物盐酸小檗碱4种中药单体均具有较强的体外抗CT活性，其中盐酸小檗碱体外抗CT活性最强，其CT的MIC值和最低杀菌浓度(minimum bactericidal concentration，MBC)值均为1.22μg/mL。同时，大黄的3种不同提取物大黄酸与芦荟大黄素、大黄酸与大黄素联合使用时也有协同抗CT作用。张燕等[24]通过菌株CT-L2/PompAGFP快速筛查4种中药提取物抑制CT效果，显示黄连素、雷公藤红素、黄芩苷、三羟黄酮的50%抑制率药物浓度(50% inhibitory concentrations, IC50)(±s)分别为(2.73±0.09)、(0.60±0.02)、(260.0±10.2)和(60.9±3.8)μmol/L，发现黄连素在不同感染滴度下均有较好的体外抑制CT作用，且在药物安全浓度下对细胞无明显毒性作用。实验研究发现冰片提取物也能协助宿主清除CT感染后Hela细胞内包涵体，同一时间点观察感染细胞模型包涵体体积和数量明显减少，细胞中CT703与CT259基因表达量降低[25]。黄芩苷为提取自黄芩的多酚羟基黄酮类中药单体，黄浩等[26]研究表明，黄芩苷能抑制CT包涵体的数目及大小，能确切抑制CT的生长，并抑制感染细胞表面MHC I、CD1d表达下调，降低沙眼衣原体蛋白酶样活性因子(CPAF)含量，CPAF很可能是黄芩苷抑制感染细胞免疫逃逸的干预靶点。除清热解毒类药物以外，活血化瘀中药如丹参对CT感染引起的小鼠输卵管炎、输卵管积水等也有明显治疗作用[27]。中药复方抗衣原体活性的体外研究较少，江光明等[28]报道中药复方尿路清(由白花蛇舌草、土茯苓、积雪草、黄柏、黄芪、墨旱莲、地肤子等组成)对在50～200mg/mL浓度范围的尿路清均能显著性地减少包涵体数目，减小包涵体体积，显示尿路清复方有体外抗CT的作用。

2.2 中药抗CT的免疫机制研究

CT感染后引起局部的炎症并触发宿主的免疫应答反应，但70%～80%的女性患者往往因慢性炎症和症状轻微而忽视治疗。对未治疗的女性下生殖道CT感染自然转归过程的研究发现，在1周到数月内CT自发清除率仅为30%，1年内为50%，2年内达80%[29]。及时清除病原体，阻断上生殖道的上行性感染和(或)阻断性伴侣的传播，关键在于触发宿主正常的免疫应答。

目前中医药抗CT的免疫机制实验研究多针对人体细胞免疫、防治远期后遗症如不孕症、提高妊娠率的机制研究、以及中药免疫佐剂的研究等，至于对上游把控环节及免疫通路调控机制的研究尚未明了。实验研究表明在感染CT的小鼠阴道分泌物中，黄芩苷组CT数量均明显少于模型组，同时黄芩苷能有效降低CT感染小鼠宫颈组织的TLR2、4的表达[30]。北京金哲团队[31-32]最近的一系列研究表明，化瘀通络作用的丹枝饮(组方丹参10g、桑枝10g、川芎6g、川断15g、连翘10g、荔枝核10g、元胡10g、香附6g)能下调CT感染后小鼠子宫组织中p-P38及p-JNK蛋白的表达量，与模型组相比，丹枝饮组小鼠子宫组织中MCO-1、MIP-2 mRNA表达显著降低(P＜0.01)。推测中药可能通过抑制P38及JNK信号通路，下调炎性因子表达而治疗盆腔炎性疾病后遗症(sequelae of pelvic inflammatory disease, SPID)。防治不孕症的动物实验研究方面，刘丽等[33]报道膈下逐瘀冲剂(组方牡丹皮、鳖甲、乌药、川芎、香附、枳壳、延胡索、桃仁、赤芍、地龙)单用或联合阿奇霉素使用均能降低CT感染后输卵管炎性不孕症大鼠输卵管组织中IL-6、IL-8和TNF-α表达。此外，对中成药康妇炎胶囊实验研究发现，该药可有效降低CT感染小鼠子宫组织CD11b和MPO表达，减少PMN对组织细胞的黏附和浸润，修复生殖道组织的损伤。康妇炎组小鼠生仔数(13.33±3.03)高于模型组(9.62±3.99)，差异有统计学意义(P＜0.05)，显示康妇炎胶囊可改善CT感染小鼠生育能力[34]。梁菲梅等[35-36]研究表明，清湿化瘀合剂有效改善沙眼衣原体抗精子免疫性不孕(湿热瘀阻型)降低其血清AsAb的定量，且与抗生素合用提高CT的转阴率，缩短了抗生素的使用疗程，其作用机理可能是调节因子Fas/Fas-L、Bcl-2，调节CD4+、CD8+、NK细胞含量和IL-6、IFN-γ等细胞因子的含量。中药提取物作为免疫增强剂也是当今疫苗佐剂的研究热点之一，费霖莉等[37]研究发现中等浓度黄芪多糖(100μg APS)作为免疫佐剂能增强CT重组外膜蛋白(rMOMP)对模型小鼠的免疫保护作用，实验组小鼠生殖道脱落细胞CT培养阳性率、包涵体数量明显低于对照组，实验组小鼠血清IgG抗体水平和阴道冲洗液SIgA抗体水平均高于PBS对照组。

2.3 中西医结合防治CT感染性疾病的临床疗效研究

生殖道CT感染病情多隐匿，感染反复迁延，导致盆腔炎性疾病反复发作、输卵管炎性不孕等。围生期生殖道CT感染可导致流产、胎膜早破等不良妊娠结局。目前西医控制生殖道衣原体感染以抗生素治疗方案为主，首选推荐治疗药物为阿奇霉素与多西环素[38]。近年防治生殖道CT感染的临床研究多集中在中药联合抗生素的疗效观察方面，中医药作为治疗CT感染的辅助疗法，“养正以除积”，益气扶正，可正本清源、标本兼治，预防反复发作，在改善中医证候疗效、降低复发率、改善不良妊娠结局等方面显示出较好的疗效。闻姬等[39]运用克拉霉素缓释片联合中药通管冲剂口服(桃仁、红花、丹参、牡丹皮、黄柏等)及中药复方(蒲公英、败酱草、红花、桃仁、元胡、川楝子、五灵脂、薏苡仁、桂枝等)灌肠治疗CT感染性SPID，疗后中医证候积分降低，B超提示盆腔积液减少，积液中IL-6及TNF-α水平降低，与单用抗生素组相比差异有统计学意义。孙新娟等[40]报道热淋清(成分头花蓼)联合阿奇霉素治疗宫颈衣原体感染，治疗后CT转阴率66.67%(40/60)，高于单用阿奇霉素组33.33%(20/60)，并可有效降低复发率。周树明[41]报道中药汤剂(土茯苓、黄芪、白花蛇舌草、黄柏、地肤子、旱莲等)联合红霉素治疗CT泌尿生殖道感染，痊愈率(临床症状消失且CT转阴)43.59%，高于单用抗生素对照组35.90%。旷燕飞等[42]报道单用清热益气方(由白花蛇舌草、黄柏、丹皮、黄芪等组成)对CT感染的宫颈炎与强力霉素的疗效相当，两组愈显率(症状消失或明显好转，且CT转阴)均为66.67%，其机理可能与增强了人β防御素-2( hBD-2)有关。

防治不孕症、改善围生期结局的临床研究方面，陈军等[43]报道通管冲剂联合阿奇霉素治疗CT感染致输卵管炎性不孕患者，疗后外周血单个核细胞TLR4及血清 IL-6、IL-8的水平明显降低，联合治疗组临床妊娠率(11/30)与阿奇霉素组(4/30)相比差异显著。刘耿华[44]采用盆炎康合剂(丹参、毛冬青、赤芍、蒲公英、败酱草、苍术、黄芪、黄精、香附、台乌等)治疗输卵管炎性不孕行宫腹腔镜术后(盆腔黏连松解、输卵管整形术等)的患者，盆炎康组术后复孕率61.9%(13/21)，宫内妊娠率38.1%(8/21)，异位妊娠结局者5例(23.8%)，复孕率及宫内妊娠率较术后单纯随访组高。李小平[45]运用解毒益气复方(太子参、紫花地丁、黄柏、秦皮等)联合阿奇霉素治疗围产期CT感染，疗后治疗组不良妊娠率(3/47)及新生儿肺炎(1/47)、结膜炎(2/47)，阿奇霉素组不良妊娠率(13/47)及新生儿肺炎(4/47)、结膜炎(4/47)，有效率高于单用抗生素对照组，两组比较差异具有统计学意义。表明解毒益气中药联合抗生素阿奇霉素用于围产期CT感染有一定疗效，可一定程度的改善不良围产结局。此外，2016年一篇系统评价(n=1038)[46]对比了中药联合抗生素治疗女性生殖道CT感染对比单用抗生素的有效性，结果显示与单用抗生素相比，联合疗法在提高临床综合疗效(RR=1.18、95%CI1.13,1.21)、提高CT转阴率(RR=1.31、95%CI1.19, 1.45)、减少复发率(RR=0.22, 95%CI0.10, 0.45)方面的具有明显优势(P＜0.05)。

3 中医药研究存在的不足

3.1 中药作用机制研究待深入

传统中药以口服为主，每味中药含有多种有效成分，其化学成分受胃肠道酸碱性、肠道微生物及代谢酶等影响。中药体内代谢成分与抗生素的协同作用机制尚未明了，而中药的体内抗菌作用及逆转耐药的机制亦很难单纯用体外抑菌试验来解释。此外，目前对中药逆转细菌耐药的研究涉及对中药消除抗药性(R)质粒、抑制细菌主动外排泵、抑制耐药基因的表达等方面[47]，但针对中药逆转衣原体耐药性的机制仍未明了。同时，沙眼衣原体持续性、复发性感染迁延难愈可导致严重并发症，已成为目前沙眼衣原体研究的热点，实践证明中医药在防治CT持续性感染确有疗效，但其作用机制研究较少，对上游把控环节及免疫通路调控机制的研究尚未明了，需进一步深入探索。

3.2 临床研究质量较低，诊疗标准不统一

本课题组通过对近20年的文献研究分析发现，国内大部分RCT研究总体质量不高，研究均存在不同程度的方法学缺陷，如随机方法错误、样本量小、诊疗评价标准不统一等，并缺乏设计严谨的多中心、大样本、前瞻性的随机对照试验，尚无法提供高等级质量的循证医学证据。其次，目前诊断CT感染敏感性和特异性最高的方法如核酸扩增技术(nucleic acid amplification testing, NAAT)和基因探针技术[48]在基层医院尚未广泛开展。同时，衣原体细胞培养较困难，临床检验科室并未常规开展衣原体细胞培养及药敏检测项目。文献研究发现，尽管距中华医学会妇产科分会感染协作组发布《女性生殖道衣原体感染诊治共识2015版》已逾3年，但因历史因素及检验条件限制，临床研究中仍存在不规范使用抗生素现象，部分临床医生尤其是基层医院混淆生殖道衣原体与支原体二者的检测、治疗、判愈及随访方案，如在中药联合抗生素治疗CT时，将衣原体与支原体感染患者混为一谈，或未明确说明药敏试验结果、甚至依据支原体药敏结果来选择抗生素治疗衣原体感染等，既影响临床疗效及研究可信度，又增加了衣原体耐药的风险。

4 中医药研究思路与展望

4.1 深化免疫机制研究

衣原体免疫机制的研究对衣原体感染防控具有极其重要的价值。但中医药防治CT的作用机制研究仍在初步阶段，中医药学者可深入探索明确中药抗衣原体的作用靶点，探明中药体内代谢成分与抗生素的协同作用机制，可开展中药逆转CT耐药的分子生物学机制研究，明确中医药调节免疫、降低或逆转衣原体耐药的作用机理。

4.2 促进中西医结合临床研究

建议针对抗CT有效方剂和中成药，优化设计开展多中心、大样本、随机双盲对照的研究，为验证中医药治疗本病的安全性和有效性提供高质量循证医学证据。同时开展行业规范及标准化研究，使用国际通用的循证医学方法编写权威的中西医结合临床指南，以确保临床治疗方案的规范化和标准化，指导临床医生合理用药。此外，临床研究方案设计需重视发挥中西医结合治疗的优势，如在衣原体感染性盆腔炎急性期，中医药与敏感抗生素联合使用可改善症状和体征、减少并发症和后遗症，起到增效、减毒的作用；针对衣原体持续性、复发性感染患者，抗生素使用疗程结束后，继续使用中医药治疗以巩固疗效，降低复发率。未来还可利用医院信息系统(HIS)、生化检验系统(RIS)等医院病历系统、国家疾控中心性病监测网报数据等大数据信息，开展中医或中西医结合治疗CT的队列研究及真实世界研究[49]，以进一步揭示中医或中西医结合治疗CT感染的远期获益。