薛慧颖 喻兆阳

急诊部门为意外伤害好发的场所，其伤害报告中约80%为患者跌倒意外。近年来，各国医疗体系逐渐重视患者跌倒带来的安全问题，并将其列为患者的主要安全控制目标[1]。有研究[2]指出，急诊室存在患者对医疗遵从性低、医疗人员评估时间有限、及时取得就医信息不足等特点，并且急诊照护重点以急救、维持患者生命体征及基本生理需求为首要目标，往往缺乏对患者跌倒的关注，使得急诊室成为患者跌倒的多发地点。因此，急诊患者跌倒的防范亟待研究解决。本文通过回顾国内外相关文献，对急诊室患者跌倒的危险因素进行综述，旨在为今后发展急诊患者跌倒量表、急诊相关科室制定跌倒防范措施等提供依据。

1 跌倒的定义及国内外急诊患者跌倒事件现状

1.1 跌倒的定义

患者跌倒可造成颇多的后遗症，造成社会经济成本极大耗损，因而国内外医疗单位对患者跌倒事件日趋重视。各国学者对跌倒定义并不一致，如Overcash等[3]明确地将疾病相关或不明原因的跌倒视为跌倒；而Tinetti等[4]则将疾病相关或不明原因的跌倒排除。本研究对跌倒的定义主要是参考WHO的跌倒定义，即：跌倒是一个非预期、非故意的事件，由于身体姿势非故意的改变，导致身体某一部份触地或跌倒至地面或较低的平面，但去除外力或暴力所致的跌倒意外事件。

1.2 国内外急诊患者跌倒事件现状

据一些文献[2,4-6]报道，国内外不同级别医院的急诊室患者跌倒率为0.15%～0.5%。值得注意的是，发生跌倒的急诊患者约有40%于就诊后3小时内发生跌倒意外[1,7-8]，其中有64%的跌倒存在同样地点再次发生的状况[9]。Dukes等[10]针对英格兰国家急诊室意外事件进行回溯性分析，发现1988年～1989年间，103 151例就诊患者中有16例发生跌倒意外，跌倒率为0.15‰。Terrell等[11]在美国印第安纳州一级创伤中心，针对急诊患者跌倒与伤害程度做回溯性分析，结果显示，2003年10月至2005年9月，100 000例患者中有57例发生跌倒，其跌倒率为0.28‰。 Alexander等[9]对2007年1月至2010年10月美国Hartford Hospital三级医学中心及Level1创伤中心的96 000例急诊患者进行统计发现，共有150例患者发生跌倒事件，其跌倒率为0.45‰。

遗憾的是国内尚缺乏大规模的急诊患者的跌倒研究，据一项针对1 823例急诊患者跌倒情况的国内研究[12]显示，2013年7月至2014年6月，延边大学附属医院急诊室共发生17例跌倒事件，跌倒率为0.93%，此跌倒发生率远高于国外研究，我们认为其可能由患者人数多、疾病严重程度高、评估时间有限、信息取得较为欠缺等不可预知的急诊室医疗环境因素所致。因此，国内急诊室更容易发生患者意外跌倒事件。

2 与患者发生跌倒有关的因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 性别因素

有关性别的因素研究结果不一。英格兰某一医学中心针对1988年～1989年对急诊室跌倒的危险因素进行探讨，发现女性（62.5%）比男性有较高的跌倒发生率[10]。李香玉等[12]与Terrell等[11]研究发现，跌倒个案以男性居多，分别为63.6%、67.0%。由此可见，对于跌倒的性别因素研究结果不一，还有待进一步研究探讨。

2.1.2 年龄因素

影响患者跌倒的基本原因中，年龄是一个很重要的因素。文献[13]指出，65岁以上的老人较容易跌倒，此外，老年人也是高度使用急诊医疗资源的人群。高受伤性乃是老人共存的问题，尤其是高龄患者，常存在肌肉无力、步态不良、平衡感不良及骨骼、肌肉、神经、感觉、认知系统障碍及反应变差的问题，这更增加了发生跌倒的危险[9,11,14-16]。

2.1.3 眩晕症状

约1%～3%的急诊就诊患者存在晕眩症状，表现为：以为房间、地板及周遭物体绕着自己在转动或移动，同时伴随呕吐、身体重心不稳，甚至跌倒[17]。人类在生活的环境中能有正确的位置、方向及速度感，归功于视觉、自体感觉及前庭三大系统，这些系统让我们对环境有正确的认知。当发生各系统信息互不协调甚至矛盾情况时，大脑就会发生认知模糊，从而引发不舒服的感觉，这种感觉在临床上称为眩晕。

2.1.4 患者饮酒

酒精是造成意外伤害的主要原因之一，具酗酒史的患者更是跌倒高危险人群。研究[18]发现，当人体血液中酒精浓度大于0.06%时，则容易发生知觉感受下降，此时酒精会麻痹中枢神经系统，影响包括反应时间、手眼协调性、准确性、平衡性及综合协调性等心理动作技巧，进而引发身体稳定度混乱，导致跌倒意外比率增高。有研究[9-11]指出，约有18%～20%就诊前饮酒患者会因对急诊室环境不熟悉或肢体协调度欠佳发生跌倒意外。

2.1.5 患者下肢无力

研究[19]证实，肌肉软弱无力及步态不良会增加跌倒的可能性及跌倒导致骨折的几率。Hitchoton 等[20]研究发现，80.9%的跌倒者有肌肉软弱的问题，38.3%有下肢软弱的问题。国内多位学者研究[16,21-23]指出，医疗院所老人肢体协调度不佳、下肢无力、反应较迟缓，是导致滑倒或绊倒意外的最主要原因。

2.2 药物因素

文献[23]指出，安眠镇静剂、降糖药、降血压药、抗痉挛药、抗精神病药等的使用，可诱发患者发生跌倒以及增加跌倒受伤概率。既往一些研究[9-11]发现，药物中以镇定剂、止痛药、抗焦虑药等与跌倒的相关性最为明显。有研究[20,24]显示，24小时内服用镇静安眠剂及跌倒前4天服用抗组织胺药物，与伤害性跌倒有显著相关。药物之所以会增加跌倒危险性，是因为这些药物及药物交互作用会诱发晕眩、认知受损、运动失调及使患者反应时间延长等不良反应[5]。

2.3 急诊室特性对患者跌倒的影响

2.3.1 时间压力

由于患者大多数是紧急就医，因此往往无法获得详细的病史数据作为判断参考。另一方面，医疗人员在执行医疗处置时，也经常迫于紧急状况的压力，而缺乏详细说明或违反标准作业程序，导致应做而未做，讯息短缺，容易发生跌倒意外[25]。

2.3.2 非紧急就医问题

我国台湾省2011年急诊检伤与急迫度分级量表五级检伤分级（一级为最不紧急，五级为最紧急）结果[25]指出，急诊患者中以二、三级为最多，分别占25%～30%、40%～45%，一级患者为5%，即约30%～35%的急诊就诊患者为一、二级非紧急就医患者，这直接影响病情紧急患者处理时效及候诊时间，进而产生医疗不良事件增加及患者安全问题。这些病情紧急的患者病况往往较严重、复杂，而处理时效及候诊时间被延误，使其在急诊停留的时间增加，自然发生跌倒意外的概率也随之提高。

2.3.3 患者流量不稳定性

急诊就诊高峰期因待床、候诊时病况严重度的忽略从而导致就诊3小时内发生跌倒意外增加[26]。研究显示[27]，急诊患者每日就诊高峰时段主要为上午9：00～11：00、下午14：00～16：00及晚上20：00～22：00，在24：00后则会出现衰减并持续到早晨7：00～8：00。周一～周五每日就诊人次在统计上没有差异；但在周六、日及节假日就诊人数则明显增加，而较其他时间段相比，在周日和节假日时患者跌倒意外也明显增加。有研究[28-29]指出，急诊室患者的流量会因许多因素而产生变化，如假日、季节、日夜或流行病风潮，因此，急诊的医护人员可能会因为患者流量大而不耐烦或焦躁，从而容易发生跌倒意外。

2.4 环境及其他因素对跌倒的影响

2.4.1 需要变换体位时

有研究发现，患者跌倒事件大多发生在上下床或上下轮椅时，这大多是因行动不便或重心不稳所致；其次为上厕所时姿势改变，如坐姿改站姿时，感到头晕不适而跌倒；其他的情形，如推床时床轮未固定、床高度过高或太低[9]。Chen等[30]发现跌倒当时有预进行的活动，如想起身（31.8%）、使用便盆（48.6%）、平躺（15.9%）、坐着（15.9%）。综合文献我们可认为跌倒事件容易发生在患者上下病床、如厕及行走中等活动中，这需要引起护理人员的高度重视，以预防跌倒的发生。

2.4.2 跌倒区域

回顾文献[11]显示，急诊患者跌倒发生地点为急诊诊疗区（64.3%）、厕所（10.7%），且于就医前3小时内发生跌倒意外者高达 40%，而一般患者在诊疗区停留时间最多，约占76.7%，主要为等候诊察、会诊、领药及待检验报告等。诊疗期间患者属于最不稳定状态，患者可能因药物处置后身体不适改善而活动增加，或因为无家属陪同需自行如厕等，导致其发生跌倒的机会相对于其他区域偏高。

2.4.3 发生时间

回顾文献[11]及临床异常分析结果，8:00～17:00急诊室跌倒事件发生最多，占60%；下午17:00～24:00占 21%；凌晨0:00～8:00占19%。白天时段跌倒可能与生活作息有关，医务人员因常规治疗唤醒，且家属准备上班或外出买餐点短暂离开，此时患者因如厕、下床活动时，身旁缺乏协助，又因急诊室环境与居家环境明显不同，患者对环境的不适应，这些均导致其在移位中易发生跌倒[3]。

2.4.4 辅助工具的使用

有文献[16]指出，跌倒发生时69%的患者未使用辅具，且未使用辅具的跌倒患者中，因跌倒意外导致的重度伤害以上比例为1.5%，而使用辅具的跌倒患者中，重度伤害以上只占0.5%，这提示辅助工具的使用可明显降低跌倒所致伤害的严重度。

2.4.5 事件发生时有无陪伴者

不同研究者对有无陪伴者是否可降低跌倒发生的这一结果看法不一。陈小良等[31]研究发现，有陪伴人员的患者跌倒发生率显著低于无陪伴人员患者。美国医疗机构评审联合委员会国际部患者安全中心（Joint Commission International Center for Patient Safety）认为[32]，陪伴者的沟通不良是跌倒事件发生的主要原因，如交替照护者无法将病况详细交代易导致照顾疏忽。并且现今患者的陪伴者大多为家属，容易存在缺乏必要照护常识，也存在部分陪护家属年龄较大，自身活动能力功能不佳的情况，这些因素有可能导致陪护者并不能使其所陪护的患者显著降低跌倒发生。因此，有无陪伴者是否可降低患者跌倒发生还需进一步深入研究。

2.4.6 事件发生时床栏的使用

有学者[11]分析认为，10%～50%跌倒意外是因为未使用床栏。在急诊诊疗或留观期间，家属常认为有陪伴人员的一侧不需围上床栏，也有的陪伴者因倒尿、去护理站找医疗人员时短暂离开而忘记使用床栏，从而导致患者跌倒。床栏未使用时患者发生跌倒的几率高于使用床栏时跌倒发生的几率，且事件发生时床栏使用情形与跌倒严重度相关[11]，这提示使用床栏可作为跌倒预防的措施之一。

3 小结

综上所述，急诊室跌倒发生的危险因素不仅与患者自身的生理、疾病等因素相关，也与医疗机构的急诊室环境设施及医护人员的处理妥善程度有关，即患者跌倒是多种因素交互作用的结果。目前，患者跌倒已成为许多国家临床护理质量控制研究的重要组成部分。Terrell等[11]2009年通过回溯性研究证实，急诊患者就诊时使用跌倒量表进行跌倒评估，能准确地辨识跌倒高危险人群，从而降低跌倒发生。但目前国内多数医疗机构急诊室并无统一的跌倒评估量表，部分医院急诊室多使用口头简易评估取代跌倒量表评估，甚至少数医院急诊室从未开展跌倒评估。即便目前有使用跌倒量表进行评估的医疗机构，其使用的量表也往往是依据护理人员的临床经验汇总而成，既无文献支持，更缺乏临床循证。因此，医疗机构首先应充分认识急诊跌倒的危险因素，设计有效合理的跌倒评估量表，对每例在急诊就诊的患者进行跌倒高危风险评估筛查，根据筛查结果，进行针对性的分级护理，并对患者和陪伴照顾者进行健康教育和行为干预，从而科学有效地降低急诊患者跌倒发生率，提升急诊患者就诊安全及医疗照护质量。