张 莹，宋瑛世，赵宏伟，张文锐

（吉林大学第一医院药学部，吉林 长春 130021）

1 临床资料

患者，男，88岁，因“间断咳嗽、咳痰10余年，加重2周”入院，诊断为“慢性支气管炎”。病程中无发热，头痛、头晕；咳嗽后偶有胸闷，无胸痛、恶心、呕吐；无尿急、尿痛；饮食、睡眠欠佳，大便尚可。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史20余年，心律失常（窦性心动过速、稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级）；高血压史20余年，规律服用苯磺酸氨氯地平片；脑梗死病史20余年，遗留右侧肢体活动不灵；前列腺增生病史5年，口服“盐酸坦索罗辛缓释胶囊”；2年前曾因胸腔积液就诊，诊断为肺结核，服用吡嗪酰胺等药物进行抗结核治疗，18个月后治愈。否认食物、药物过敏史及遗传性疾病家族史。体格检查示体温 36.6℃，呼吸频率 18次 ／分，脉搏 108次 ／分，血压 114 ／66 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，Murphy征阴性，余无异常。

入院当天应用注射用核糖核酸Ⅱ(吉林敖东药业集团延吉股份有限公司，批号为B171104）300 mg，加入5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，用药5 min后出现胸闷、呼吸困难、气促、烦躁不安、不能平躺、心区疼痛。心电监测显示体温36.6℃，呼吸频率30次／分，心率120次 ／分，血压 100／60 mmHg，血氧饱和度 98%，ST段压低。立即暂停用药，喘息平稳，含服速效救心丸1 mg后口服丹参滴丸1 mg，丹参多酚酸盐200 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，给药2 min后症状缓解，15 min后恢复正常。第2天，同法给予注射用核糖核酸Ⅱ，静脉滴注2 min时患者又出现相同症状，暂停用药，症状缓解。

2 讨论

患者入院前规律口服苯磺酸氨氯地平片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊，入院当天给予注射用核糖核酸Ⅱ，排除其他药物导致不良反应。注射用核糖核酸Ⅱ的使用与不良反应明确相关，患者静脉滴注注射用核糖核酸Ⅱ与发生的不良反应之间有合理的时间相关性，药物与不良反应关联性评价为“很可能”。因此可排除为疾病进展引起。考虑为过敏反应导致患者心率和呼吸加快，需氧量增加，进而导致心肌短暂性缺血，诱发心绞痛。且因停药及时，缺血部位在微循环，冠状动脉主支未受损，故心肌损伤标志物检测值均在正常范围内，未导致心力衰竭；心肌酶谱各指标均正常，未诱发急性心肌梗死。

核糖核酸Ⅱ是从健康牛胰腺中提取的生物制剂，在临床主要作为免疫调节药，用于癌症和乙型肝炎的辅助治疗。其主要通过提高患者的免疫功能和抑制多种肿瘤细胞的增殖而发挥抗肿瘤作用[1]。大量临床试验证实了其安全性和有效性，最近5年被广泛应用，但其不良反应报道也随之增多。原因可能为在加工过程中混入了大分子物质，作为抗原进入机体，刺激机体产生抗体，形成抗原抗体反应，进而产生速发型过敏反应[2]。查阅文献，核糖核酸Ⅱ不良反应个案报道有28篇(34例)，无诱发冠心病心绞痛的报道。

说明书上注明，过敏体质患者慎用。而陶天伟等[3]的研究中有过敏史患者3例并未做皮肤过敏试验（简称皮试）[3]，应用核糖核酸Ⅱ发生过敏反应。谢芳等[4]研究发现，该药不良反应大多发生在首次用药，26例（77%）在用药后0～15 min，为速发型过敏反应；5例（15%）发生在用药后16～30 min；3例（8%）发生在用药后1～3 h，其中2例发生在滴注之后。有2例患者在首次使用核糖核酸Ⅱ后发生皮肤瘙痒、发热症状，但未在意，第2次使用时发生过敏性休克[5-6]。34例不良反应中，32例（94%）为静脉滴注，2例（6%）为肌肉注射[7]，改变给药方式无法避免不良反应。8例（23%）为超说明书用药，用药并未针对癌症的治疗及辅助治疗乙型肝炎。

综上所述，使用核糖核酸Ⅱ前医护人员应询问药物过敏史，建议用药前进行皮试。对无药物过敏史者，用药过程中仍需观察患者。临床使用前应充分评估利弊，尤其对于免疫力低下的老年患者，药源性过敏会加重病情，若患者伴慢性支气管炎、心律失常（窦性心动过速、稳定型心绞痛）等自身基础性疾病，应在病情相对稳定的情况下再行辅助治疗。首次使用滴速控制在30滴／分以内[8]，并需严密观察至少30 min，注意过敏性休克的早期表现，观察患者有无皮肤瘙痒、胸闷、呼吸困难等表现。注射用核糖核酸Ⅱ不良反应多为速发型，一旦发生，应及时停药，更换输液路径，保持呼吸道通畅，予以呼吸机吸氧、心电监测，准备好抢救药品（如地塞米松、肾上腺素、多巴胺等）。医院应加强对此类免疫系统类药品的监管，减少其超说明书使用。其作为免疫调节剂虽可刺激B淋巴细胞和T淋巴细胞，增强人体免疫功能，但其在适应证以外的分子生物学机制、在不同临床领域的用量、安全性及其对某些疾病的预测价值等方面尚未得到进一步证实，超说明书用药存在风险。临床用药中应严格掌握药品适应证，密切关注用药反应，如发现过敏反应的早期症状，及时处理，避免严重不良事件发生。