任 悦，李丹丹，潘 晨，沈 素

(首都医科大学附属北京友谊医院药学部，北京 100050)

德尔菲法也叫做专家调查法，是由美国兰德公司(RAND Corporation)于20世纪50年代创立，由于其匿名、反馈和统计分析的优点而被广泛应用于军事、教育和科技等方面[1]。随着德尔菲法在公共卫生和医学领域的应用日趋成熟，其逐渐在临床医学、护理学和流行病学等学科中发挥作用。德尔菲法主要用于回答不适合进行试验或流行病学研究方法无法解决的问题，通过召集所研究问题相关领域的专家，利用问卷调查的方式，从专家处收集、整理并汇总所有意见、建议[2]；经过几轮函询与反馈后，专家意见趋于一致，得出统一且可靠的结论或方案。随着德尔菲法应用范围的不断扩大，逐渐衍生出了改良德尔菲法、政策德尔菲法以及实时德尔菲法[3-5]。本研究通过介绍德尔菲法的实施步骤，简述其在临床药学方面的应用情况，以了解德尔菲法在药学相关学科的发展现状。

1 德尔菲法的实施步骤

(1)设立评估小组：主要工作是拟订项目评估主题、构建专家小组、编制专家咨询表和对专家提出的意见及结果进行一系列的整理统计分析等。

(2)构建专家小组：参与者应具备专业知识，对所研究的问题有兴趣[6]；数量无固定标准，过多过少皆有利弊，应在人员充足的前提下选择最少的专家，实际研究中专家人数一般为10～30人不等[7-8]。

(3)编制问卷：由评估小组对所研究问题进行系统的文献检索，根据检索结果设置问卷条目，完成问卷所需时间一般不应超过30 min[9-10]。有研究会在问卷基础上加入专家信，专家信内容包括研究目的、研究进度、时长、德尔菲法流程以及专家在研究中的作用，可以帮助专家充分了解研究内容，提高专家回应的积极性[11]。

(4)分轮咨询：第1轮函询提供问卷、专家信、背景材料和专家自我评价表。第1轮问卷常为开放式，以定性问题为主，专家可以自由表达观点。第2轮函询中，专家首先核实评估小组是否正确理解其上一轮的答复，然后对问卷中的项目进行评分或优先级评定，同时可以解释评分、评级的理由，也可以提出不同意见[12]。评分制度通常采用9分制的李克特量表[13]，也有研究采用其他分值的李克特量表[14]。然后收集第2轮问卷答复，汇总、整理并分析，评分或评级结果一般包括最大值、最小值、中位数、四分位数和四分位数间距。第3轮函询内容包含经过上一轮完善后的项目条目和评分情况，评估小组会征询每位专家在看完平均结果之后是否改变自己的意见。若专家坚持不改变意见且其评分值在四分位数间距之外时，专家应给出具体的理由。收集第3轮问卷答复，汇总、整理并分析后，根据这一轮的共识程度决定是否要进行下一轮调查。达成共识的标准由评估小组在设计研究时确定，问卷轮数取决于分歧和共识程度。

(5)统计分析：首先统计专家的性别、年龄、职务或职称以及从事专业的年限等个人特征，然后分别从积极系数、意见集中程度、意见协调程度和专家权威程度4个方面进行统计分析[15]。

2 德尔菲法与临床药物治疗

2.1 制定指南或共识

德尔菲法在临床药学领域的主要功能之一就是用于制定指南或共识。2019年，日本儿童神经病学学会应用德尔菲法制作了抽动障碍药物治疗专家共识，就抽动障碍及合并症药物治疗达成了一致[16]。该共识强调阿立哌唑和利培酮分别是抽动障碍的一线和二线药物，氟伏沙明是共病强迫症的一线药物，托莫西汀是共病注意力缺陷/多动障碍的一线药物。该文章阐明了当前日本抽动障碍的药物治疗现状，可以帮助临床医师正确选择治疗药物，改善抽动障碍的药物治疗结局。肺结节病的药物治疗缺少统一的标准，有研究利用德尔菲法对其药物治疗达成了共识[17]。该共识建议，将口服皮质类固醇作为肺结节病的初始治疗方案，不推荐同时使用吸入和口服皮质类固醇；泼尼松日剂量增至40 mg后，疗效不会再提高；泼尼松的最佳维持日剂量为10 mg；甲氨蝶呤可作为治疗肺结节病首选的二线药物。但该研究仅结合了结节病专家的意见，缺乏数据支持，仍需进一步开展临床研究。

2.2 补充药品说明书空缺

在临床治疗中，德尔菲法可以帮助补充药品说明书的空缺，解决由于某些药品说明书过于简单而在使用中遇到的问题。倍他司汀是欧洲治疗梅尼埃病(Ménière’s disease，MD)的常用药物[18]，药理机制表明其可以改善MD和前庭眩晕，但是药品说明书中对于用法与用量的描述过于简单。有研究召集78名前庭病专家，根据临床实践和个人经验完善了倍他司汀的适应证、用法与用量[19]。研究结果显示，倍他司汀可以作为眩晕发作期间的首选药物，但在MD急性发作期和Tumarkin耳石危象时必须与其他药物联合应用；用量应随病情而调整，推荐日剂量为32～48 mg；治疗时间根据患者6个月内发生的耳石危象次数调整，一般为3～6个月。面对同样情况的还有口服曲前列环素治疗肺动脉高压，有研究采用改良德尔菲法获得了更详细的用药方案[20]。专家建议，口服曲前列环素应与其他肺动脉高压特异性疗法联合应用，1日给药3次，起始剂量为0.125或0.25 mg，剂量增长幅度为0.125 mg，治疗3、6和12个月后的目标剂量分别为4、6和8 mg；每年都要重新评估疗效与剂量，治疗须保证连续，若发生中断，应再从低剂量开始快速恢复剂量。

2.3 检验指南时效性

德尔菲法也可用于检验指南的时效性，尤其当指南推荐落后于临床时。例如，在对糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)的一项德尔菲研究中，专家一致认为DME的临床指南和治疗方案需要进行更新[21]。该研究建议将玻璃体内地塞米松(intravitreal dexamethasone，IV-DEX)植入剂作为假性晶状体、玻璃体切除术、白内障手术候选者以及有心血管事件病史患者的DME一线治疗，该治疗方法可在减少就诊次数的同时提高患者治疗依从性。此外，对抗血管内皮生长因子治疗反应不佳的患者，最多3次抗炎注射治疗后就应切换为IV-DEX植入剂。

3 德尔菲法与监测药品不良事件(adverse drug event，ADE)

自发报告系统最早用于发现药物新的、严重的、发生频率高或由药物相互作用引起的ADE的工具[22]。但是，自发报告的质量往往参差不齐，缺乏工具评估自发报告的质量。有研究利用德尔菲法构建了一项用于评估中国ADE自发报告质量的工具[23]。该质量评估工具共包括6个一级指标(真实性、重复性、监管、完整性、警戒级别和报告时间范围)、18个二级指标和115个三级指标，后期的模型测试证实了该工具的可靠性。

近年来，在自发报告的基础上，部分医院开始尝试应用主动监测的方法，如全面触发工具。由于老年患者生理功能改变以及用药情况复杂等原因，更容易发生ADE，有研究开发了一种触发工具来识别老年患者的ADE[24]。该研究运用德尔菲法，选择12名医药领域的专家，从触发证据强度、对多发慢性病患者的适用性和临床应用可行性3个方面评分，最终确定了5个模块(护理模块、解毒治疗、药物浓度、异常实验室检查数值和急诊模块)，包括了检测老年多发病患者ADE最实用的指标，但仍需临床实践验证其适用性和有效性。儿童患者面临相似的用药情况，ADE威胁着儿童患者的用药安全。有研究利用德尔菲法开发出由6个模块、29个触发器组成的触发工具，可以帮助医疗机构测量和分析住院患儿中发生的ADE，提高患儿的用药安全性[25]。

无论是自发报告系统还是触发工具，多数都适用于住院患者。由于门诊患者受到电子病历数据、实验室检查数据和药物应用数据缺失等限制，ADE通常难以及时被发现。因此，有研究针对门诊的特点创建了一套门诊ADE触发工具，并利用德尔菲法对其中19个触发器的实用性、逻辑性进行评价和改进，最终对6个触发器达成共识。这些触发器主要检测由以下药物或药物类别引起的ADE：骨髓毒素、升钾药物、降钾药物、影响肌酐药物、华法林和镇静催眠药[26]。

4 德尔菲法与药物经济学

在目前卫生资源有限的情况下，对医药资源的成本-效益、成本-效果进行评定，可以最大化利用资源。对患者而言，有效而经济的治疗方案是最理想的方案。在药物经济学研究中，为了获取专家意见和共识，最常见的方法就是德尔菲法、改良德尔菲法。

对于进行急性髓性白血病或骨髓增生异常综合征诱导化疗的患者，泊沙康唑预防侵袭性真菌感染的效果优于氟康唑或伊曲康唑(标准唑类药物)。对预防性使用泊沙康唑与标准唑类药物的成本-效益比较的结果显示，泊沙康唑的成本低于标准唑类药物，更具成本-效益优势[27]。有研究运用德尔菲法重新评估了口服咪达唑仑与地西泮直肠给药治疗儿童长期癫痫(癫痫持续时间≥5 min)的成本-效益，结果显示，虽然与地西泮直肠给药相比，口服咪达唑仑的药物成本更高，但是后者具有更高的医疗设施相关成本[28]。因此，总体而言，在治疗儿童持续时间>5 min甚至10 min的强直-阵挛性癫痫发作时，口服咪达唑仑的成本显著低于直肠给予地西泮治疗。

5 总结

综上所述，德尔菲法在药学领域中的应用起步较晚，起初主要作用是制定和修订药学类法律法规[29]。目前，德尔菲法被用于制定指南共识、补充药品说明书和检查指南时效性，同时也用于药品上市前后进行风险预测、评价医院药事管理工作[30-31]。不同于基础或临床研究，德尔菲法更多代表的是临床经验和真实世界的情况。因此，现在其更多被用于制定专家共识、制作监测ADE工具以及衡量不同治疗方案的成本-效益，为患者提供更安全、有效和经济的用药方案。随着德尔菲法在临床药学领域应用的逐渐深入，其可能成为连接药学与临床的纽带，也会派生出更适合药学研究的新型德尔菲法，满足更多不同药学工作研究的需要，使预测、研究成果的精度进一步提高，在医疗卫生事业尤其是药学领域中发挥作用。