郑大卫，陈枫，杨乔欣，陈雄鹰

（1.郑大卫家庭科医疗集团，加利福尼亚 95823；2.俄亥俄州医生集团内科，俄亥俄 43214；3.波士顿医疗联盟内科，马萨诸塞 01970；4.杰克逊医院医学部，蒙哥马利市 36117）

2016年春天，SCAPE PCP 团队开始参与中国医疗转型推动特别是推行三级诊疗，以及全科医学的普及工作。参与者皆毕业于中国的医学院校，且在美国都经过了3年以上国家认定的家庭或者内科医师规范化培训，因此他们对中美两国医疗体制有比较直接的了解。受中国医师协会的邀请，美国华人医师协会参与了中国住院医师规范化培训的一些工作。本文第一作者郑大卫医师，还受邀成为中国医师协会全科专家委员会的外籍委员。在过去的3年中，本文作者们和他们的团队走过中国数十座城市，参加了全科医学的各种会议，包括各省市全科医学师资培训和全国性的全科以及规范化培训的高峰论坛，使我们对中国的全科医学发展的由来和现状有了一个比较全面的了解和认识。同时，美国华人执业医师协会在中国医师协会的邀请下，经武汉市医师协会协调，与湖北省及武汉市卫健委达成协议，建立了中国首家中美合作全科医师规范化培训试点基地。此项目于2017年7月落地武汉市普爱医院。经过近两年的项目启动及具体的实施运转，我们积累了一些经验和体会，对中国全科医学的现状、培训和发展状态有了更加全面和深入的认识。介绍此试点项目其他方面的总结文章将会同时并陆续发表于本刊。

中国全科医师规范化培训工作，目前是由各省以及自治区甚至由市级卫生行政部门来独立负责实施。全国尚未建立一个统一的规范、统一的标准和统一的监督机制。这将影响到中国全科医师的同质化和规范化目标的实现。更重要的是，这将深远地影响全科医师的信用和信誉，以及全科医师自身的职业自信和发展前途，并最终影响且延缓分级诊疗全民健康国策的顺利实现。为此，根据我们目前所了解到的中国全科医师规范化培训的现状，结合美国全科和内科医师的规范化培训的方法撰写此文，希望能对中国全科医师规范化培训基地的建设标准化的促成提供参考和建议。

1 基地门诊 基地中心／培训中心

门诊工作是全科医师的主业，应该在门诊培训中完成全科医师主要技能的培训和养成。因此，全科医师规范化培训基地的全科门诊建设是培训基地建设的中心。培训门诊中心的建设思路要与经过规范化培训毕业后的全科医生的工作环境接轨。3年规范化培训后，毕业的全科医师应该能够顺畅而无障碍地完成角色的转变，进入其所选择的执业单位开始全科临床工作。

对全科医师住培门诊的具体规划和要求如下：（1）根据住培基地住院医师的总数规划门诊所需的总面积，标准诊疗室数目约为住培医师总人数的1/4～1/5，同时再设置带教室1～2 间，便于教学活动的进行。（2）住培门诊部的构成：包括候诊室、挂号室、诊疗室、化验室、检查室、药房、心理咨询室、家庭会议室、教学研讨室、住院医师休息室。（3）门诊设置的检查：包括血、尿、便常规，小生化，视力、色盲及听力测验，眼压测量，心电图，肺功能，骨密度等。（4）门诊设置小手术室及理疗室。（5）门诊设置的位置：距离全科病房步行可达的范围。（6）门诊设施以相当于三甲医院的门诊建造为标准，以达到住院医师毕业后能无缝直接进入全科医师执业角色。（7）电子病例系统：提供住院医师培训期间特有的账号，要求住院医师独立书写病历，然后由上级带教老师检查签名并生效。电子病历连接全科门诊和全科病房以及全院系统，以达到住院患者和门诊患者的信息共享，从而保证慢病管理、长期随访和医患关系连续性的培训体系的顺利运转。（8）尽可能设立可供全科住院医师轮转的合作协作的社区医疗中心一至两处。

2 住培师资配置

我们认为，未来短期内中国全科医师规范化培训的师资仍然会处于短缺状态，这将成为中国全科医师规范化培训发展的瓶颈。因此，建立健全一支全科医师规范化培训基地的规范化的师资队伍非常重要。为培养出合格的全科医师，首先要有一批合格的、热爱教学的、年富力强的全科和专科带教师资以及辅助人员。以下是具体建议。（1）全科医学科的建立：包括拥有20 张以上床位的全科医学科病房和包括6个诊室的全科门诊以及附属的社区医疗中心。（2）全科医学科主任指导下任命的专职基地主任（主任医师）1 名。统一协调规划全科医学科病房、全科医学科门诊和社区医疗中心的全科住培教学工作。（3）专职基地秘书1 名：具体工作是招生筛选、质检统计、轮转协调、人事安排、专家日程安排协调、国际网络教学安排协调等，根据工作量的大小可以考虑增加秘书助理1 名。（4）签约全职住培带教老师：带教老师与住院医师的比例大约为1 ∶5。带教老师在全科医学科病房、全科医学科门诊和社区医疗中心轮流执业并带教。（5）全科带教老师的构成：全科医师们分别擅长门诊小手术、慢病管理、老年病及社区养老等，同时包括大内科医师、公共卫生医师、精神科医师、心理咨询师。（6）医院要求各专科科室需确认全科住院医师轮转带教责任医师，并予以长期的、制度化的和常规化的全科带教培训。（7）医院要求各专科科室需确认全科住院医师轮转协调责任秘书和全科医学科转诊会诊协调责任秘书。（8）全科医学科病房和全科医学科门诊运行统一管理，紧密协调。全科医学科病房病人患者出院后均安排全科医学科门诊做随访。建立培养主管医师负责的随访机制和慢病管理体系。（9）加强预防医学的培训，包括对各个年龄组，按照国家统一的健康年度检查标准，推行年度预防接种和身体检查、疾病筛查。（10）加强行为医学的培训，包括精神疾患的筛查和初步诊断以及掌握合适心理咨询的使用。

3 基地运转管理

一个管理松散甚至没有管理系统的“规范化培训”基地，是不能培养出合格的规范化的全科医师的。迄今为止，之所以有些所谓规范化培训毕业后的医师尚不具备独立行医能力，其中一个客观因素就是在规范化培训的3年中，他们没有接受到系统的、良好的管理和监督，以至于临床知识和技能操作能力没有达到合格的要求，尤其是后者。具体的住培基地的良好运转措施建议如下。

基地运转实行全科主任指导下的基地主任全权责任制。基地主任负责决定指导全科教学活动。

医院要求各专科科室主任明确对全科轮转住院医师教学带教为日常工作范围，并支持配合全科医学科基地主任工作。

医院要求各专科科室确认全科轮转住院医师带教责任者以及集中培训，统一全科住培理念和规则方法。统一专科教学合理的知识深度与广度，特别是在适应证和转诊指征教学方面。

带教老师有义务对住院医师在轮转前提出期望及要求，在轮转中期及后期及时反馈住院医师的优点和不足，对于不足方面须有清晰的指导意见和解决方案。

建立带教老师师资激励条例制度，包括带教工作与业务晋升挂钩机制。

带教老师师资培训要制度化、长期化，周期常规化、资质化。

明确全科及专科带教老师的义务和责任，对职业、个人、社会和国家的责任。

聘请住院医师生活导师以弥补参加培训的年轻医学院毕业生人文教育方面的弱点和社会经历的不足。同时成立生活导师评议会，对问题住院医师评议鉴定。确有问题者，经由生活导师与带教老师联席会决议，向基地主任提出补救解决建议，经科教处实施处理决定。

4 基地运转实施

保证规范化培训的成功需要有科学的、有效的、经过验证的方式方法。我们所推荐的教学手段或者培训方式是经过以美国为主的、实行医生标准化、规范化培训的很多国家使用了30年以上的，而且还在继续使用的，行之有效的方式。经过这些方式培训的全科医师能够最大限度地得到临床知识和技能的提升。需要强调的是，职业胜任力导向的评估方式将会影响住院医师的行为和学习效率。360 度评估方式是目前公认的、现阶段较好的住培评估方式[1]。具体的住培实施细节推荐如下：

病房流程：建立纵向教学责任小组，每组管床数6+。低年级住院医师在高年级住院医师或者带教老师的监督下独立管床。实行高年级住院医师带领低年级住院医师独立预先查房-晨会/汇报病例的初步独立诊断与治疗方案/教学查房-带教老师工作查房的学习模式。住院医师必须完成季度患者预期病例数。临床轮转以全科病房为主，每年3 个月轮转时间。其他轮转包括必修专科科室和选修专科科室。

轮转时间以月为单位，一月一科轮转。重复科室，知识加深，螺旋上升，以六大核心能力为指导思想和培训导向，提高独立性和责任性，培养临床胜任能力。

在各个专科轮转时，跟随专科带教老师参与专科门诊、病房查房、会诊查房等。同时，当月的全科门诊出诊时间仍需保持，以保证全科医学培养的长期性和连续性，以及让住院医师学会慢病管理。

门诊培训是有监督下的独立首诊接诊。带教老师与住院医师门诊比例1 ∶3。住培门诊要建立长期的患者随访体系。除去外地轮转，所有住院医师须按门诊时间安排回全科门诊部完成门诊接诊和培训。每个住院医师必须完成季度预计患者例数。第一、二、三年住院医师的门诊轮转时间分别是每周2、3、4 个半天；接诊人数分别为每半天3、5、7+人次。使住院医师由被动接诊逐步转变为全科思维的主动医疗，并确保门诊的教学数量。

建议废除出科考试，同时启用360 度及Mini-CEXs等评估方法以考察住院医师的核心能力[1]，和通过全国全科住院医师年度业务水平测试-在培医学考试（Resident In Service Examination,RISE）[2]，来达到检测和比较全国范围内全科医学住院医师临床理论水平的目的。

引进试行在培医师执照（Institutional permit）、 在培医师职业保 险（In Training liability Insurance）和执业医师数据 库（Professional Data Bank）。

5 住培教学方法

确定了上述住培方式后，在具体教学方法层面，我们提出以下住培最常使用的、有效的具体教学方法与技巧。希望通过使用这些方法可以最大效率地达到规范化培训设定的教学大纲或者培训目标。

教学纵向责任体系：每个教学小组由带教老师、三年级住院医师一名、二年级住院医师一或两名以及一年级住院医师两名组成。达到层次监管，协同方案，上下负责，主动教学，独立操作的渐进式住院医师培训模式[2]。

培训方法：包括带教老师指导下的每日晨会、疑难病例研讨会、晚间交接班、教授主任查房、每月多科室综合大查房、肿瘤或专题研讨会、定期国际网络病例教学研讨会、定期国际医学专家查房授课、床边教学查房（Attending Bedside Teaching Round）、病例分析会（Case Report）、午间核心课程讲座（Core Didactic Curriculum Noon Conference）、全院大讲座（Grand Round）、最新文献汇报（Journal Club）。其他教学形式有：讨论会（Morbidity &Mortality），美国家庭医学会在培统考分析（American Board of Family Medicine In-training Examination analysis），门诊手术训练（Outpatient Procedure）；模拟技能培训等[3-4]。

提前做出培训教学课程年度全盘总体规划，三年一循环，全科及专科病种全覆盖。

在培训中统一专业术语、诊断标准和循证医学规范治疗方案；培训一致的职业道德、价值理念。

规范化教学：使用各专业协会最新诊断治疗标准，硬性指标，基本技能，全国统一标准。

每周五下午举办住院医师自身修养研习会，课程包括：医学、人文、社会、历史、道德、语言、文学艺术、音乐、绘画、对话、交流、科技、社交等。

基地定期组织团队构建社交活动，如节日聚会、野外活动、家属交流等。

对发现问题的住院医师早期进行干预，提交导师评议会：采取辅导、指导、警告、留级、转行、劝退等措施，甚至开除。保证毕业生身心健康，品学兼优。

6 住院医师管理

临床医师的育成是人类社会中所有行业培养最复杂并且要求最高的一种职业育成过程。从现今国际上认可的六大核心能力鉴定培育方式可以看出：医学知识只占毕业后医学培训过程的六分之一。当代中国全科医学临床医师的培养应注重敬业精神、治病能力、人际沟通能力，以及资源整合和自我提高的能力培训培养。理论医学知识的教育应该在本科教育阶段完成。我们应该着眼于培训出具备六大核心能力的、适合现今社会发展需求的、既有医术又有医德的合格的临床全科医师。为了以上所述目标的达成，我们建议采取以下具体措施为全科医师规范化培训的质控把关。

住院医师的录取以本科成绩、医学院校推荐信、自述短文以及面试的结果决定。

住院医师必须获取初、高级心肺复苏术认证（录取后）。

实行带教老师分管住院医师的生活导师责任制，导师与学员比例为1 ∶3。如住院医师要求，可申请调换导师。

三年培训期间，生活导师与住院医师定期见面，进行个别交流指导，咨询内容包括学习困惑、培训困难、专业规划、个人家庭生活、身体精神健康等。季度评估、主任半年评判、双向参与反馈机制按规定进行。

实行导师评议会，对个别有问题的住院医师，及时做出判断和推荐解决方案。

住院医师有权利通过合理方式和渠道反映或申诉不公或不当的培训方式。

住院医师采取年合同制。不适合本专业、出现违规行为以及屡次不能完成所规定培训学习任务的住院医师经导师以及带教老师联席会鉴定，由基地主任批准后，交科教处办理劝退，淘汰或者改专业的处理。

住院医师自治自助，互帮互学。选聘住院总医师一名，或者病房和门诊副住院总医师各一名。三人小组负责教学会议（晨会、午间讲座等教学活动）的安排和基地管理与住院医师之间的沟通、协调以及矛盾的解决。

7 结 语

全科医学的规范化培训不同于其他专科的单一专业的培训。它在规划结构和制度设定方面有自身的特殊性和复杂性。全科医师规范化培训需要动员全医院所有科室和所有其他专业基地的积极参与，才能取得成功。在当下强大的专科培训思路理念惯性的实际情况下，需要建立和确认一套大家都认可的全科住院医师规范化培训完整体系措施。影响住培基地成功与否的因素有三个方面。第一个是适合医疗国情的教学大纲，第二个是先进的、经过验证的、有效的培训方式和方法。为了保证这两条的成功实施，规划好住培基地的结构和制度便是住培顺利进行和运转的第三个因素。把这三个因素有机地完美结合，就可以最大限度地避免行政和其他因素带来的不必要的影响、拖延或者障碍。迄今为止，中国全科医师的规范化培训已得到了国家的高度重视，符合国情和时代的需求，也能及时追补30年来全科医师数量不足的缺憾，取得了相当大的成功。然而，不久的将来，在“量”的需求达到以后，中国全科医学发展的更高层次，就是对“质”的更高要求，将从形式推广阶段进入到内涵建设阶段[5-6]。中国全科医学的转型和升级时机已经来临。为了满足和应对新的全科医师规范化培训的需求，我们参考了美国家庭和内科医师规范化培训的制度方法标准，结合中国的现状，以及我们在武汉全科医师规范化培训中美试点基地的经验，做出了以上总结和建议。希望为国家在新阶段制定全国性的全科医学规范化培训基地的条件、标准与规则提供依据和参考。

致谢：感谢武汉普爱医院中美全科医师规范化培训试点基地全体同事。特别致谢邹武松、胡显锋和刘玲三位医师的工作。

感谢美国华人执业医师协会赴武汉教学团队14位同仁及远程视频教学团队31 位美籍医师的大力合作参与。

住培你问我答

如何做好体格检查指导？

体格检查指导是在病史采集的基础上，训练学员结合前一步病史信息中鉴别诊断的思路，开展针对性、有重点的体格检查，便于进一步收集患者体征的信息用于对鉴别诊断的验证，并做出初步判断。总体指导的要点如下：

（一）明确体格检查目的

临床教师要让学员了解，体格检查目的不只是单纯地按照一定的流程要求完成并填写结构式体格检查表格，关键在于这个过程中的“思考”，如何依据鉴别诊断思路，开展相关部位有侧重的体格检查，以采集患者可能的体征信息，用于进一步产生有效诊断为目的。

（二）训练要求必须高于院校教育阶段

1.在体格检查过程中，回顾与练习医学院校期间所学的体格检查基本技能只是最基础的环节，住院医师规范化培训学员原则上需要灵活应用这些技能。例如，在对一名胸腔积液的患者进行体格检查时，医学生只需按部就班地掌握胸部体格检查手法并在临床教师引导下认识一些体征；而住院医生除了能主动发现胸部体征以外，还能判断是否存在心力衰竭、低蛋白浮肿或者肿瘤等潜在鉴别诊断因素引起的其他全身体征。

2.除了体格检查技巧培训以外，还应有目的地训练住院医师规范化培训学员在体检过程中适时地表达对患者的同情心和人文关怀等临床技能。因为在体检过程中与患者适当接触是建立医患之间信任的一种方法，也会让患者感受到医生对他们的重视而带来心理上的安慰。

（三）临床教师指导与反馈的重要性

临床教师既可以通过床边直接观察学员的体检操作进行评估与反馈；也可以通过听取病史汇报或查阅病历记录的体格检查部分，来判断学员的体征信息收集与临床思维能力的关系，并且给予针对性的指导；临床教师还可以在教学查房或门诊教学中，亲身示范这种基于鉴别诊断的重点体格检查方法，通过发现典型体征来强调体格检查信息对核实诊断的重要意义，并鼓励学员提出不同意见进行探讨与反思，这也能让学员改变对体格检查的轻视态度，并受益终身。

（四）了解体格检查在评估患者病情中的其他价值

通过体格检查来详细关注患者体征，以便为应对危急变化做出及时的判断与干预。具体表现在：

1.体格检查常能够让医生发现一些值得评估的新问题。

2.每天体格检查让医生了解病情的进展变化情况。

3.通过体格检查接触患者，常能使患者感到安心。

4.体格检查给医生提供思路与方向，以选择更有针对性的诊断检查[1]。