●王俊霏 指导：陶晓华

痞证，是指中焦气机阻滞，脾胃升降失司引起的以脘腹痞塞、满闷不舒为主症的病证，是临床常见的脾胃系病证。

陶晓华教授长期从事《伤寒论》教研工作，临证擅长消化、呼吸、泌尿系统疾病及高血压、糖尿病、皮肤病、痛风、慢性疲劳综合征、小儿发育不良及相关杂病的论治。通过多年的临床实践及《伤寒论》研究工作，陶师在脾胃病的论治上形成了独到的辨证论治思路。笔者有幸师从陶师，特将其治疗痞证的临床思路与经验总结如下。

1 释名

《伤寒论》谓：“但满而不痛者，此为痞。”[1]《说文解字》谓：“痞，痛也。”[2]《广韵》谓：“腹内结痛。”[2]陶师认为，以脘腹痞闷、满闷不舒为主要临床表现的痞证固在多数，但不通则痛，气机阻滞程度较重时，也可引起疼痛。

2 病因病机

《素问·五常政大论》谓：“太阴司天……大寒且至，蛰虫早附，心下痞痛。”[3]为太阴司天，湿气阻、寒气结而心下痞硬。《素问·至真要大论》谓：“阳明之复……病生胠胁，气归于左，善太息，甚则心痛痞满。”[3]即金气伐木，肝气不舒所致胃气壅滞而痞满。《伤寒论》以“脉浮而紧，而复下之，病反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”[1]为代表，为表证误吐、下之后导致胃气损伤，以致升降失和，气机痞结。其以胃气虚为本，或兼痰饮水湿，或兼邪热客气，或寒热并兼。

陶师在继承经典关于痞证论述的基础上，结合临床经验，认为痞证的病因以先天脾胃虚弱、饮食不规律、素食生冷辛辣油腻、喜静久坐少动和情志不遂最为常见。禀赋不足，脾胃固虚；饮食不节，纳运无时，久则为虚；寒则伤阳，素食冷、饮，脾阳为伤；辛能散气，壮火食气，久食辛辣，脾气为损。此为本虚，脾主运化，虚则水湿不运，停聚于中；脾主升清，胃主和降，升降相宜则气机调畅，升降失和则气机阻滞，因而为痞。久食膏粱厚味则脾胃难运，积结于中而不通；动则生阳，静则生阴，喜静久坐而少动，阳衰阴结而不运，气行于中而不通；情志不遂，肝气为郁，亦致不通，肝气久郁，亦可乘脾而致虚。此为标实，亦可由寒、热、湿、痰、饮、瘀血所致，不可忽视。

3 治法及方药

3.1 善用香砂六君子汤加减以护其虚陶师临床接诊的脾胃病患者中，95%以上的痞证患者都以脾胃气虚证为主证或兼证。“邪之所凑，其气必虚”[3]，心下痞者，常以脾胃虚损为始，邪气因虚而入。陶师认为，汉代平民食少而粗，概由无源以化而致虚，故仲景用人参益气，更用滋腻之品大枣充养气血，现代儿童因挑食亦可造成此情况。但成人的虚损，非无源而为无力化源，且厚味久积，气滞不行，表现为初起食少纳差，食则饱胀，久则面黄无华，形体羸瘦，大便不实或溏泄。其治不可徒补益其虚，不可轻用滋补之品，当顺脾性，健脾益气、行气化湿而治其本。故陶师以香砂六君子汤化裁为基本方，药用：木香8g，砂仁8g（后下），太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g。痰饮甚者，加法半夏9g、陈皮10g，常以苏叶、苏梗各10g行气芳化以代之；若患者水湿不运，新水无源而见舌红少苔之津亏之象，乃以太子参兼行益气、生津之功，减去陈皮、半夏之燥，且用苏叶、梗代之；必至痰饮甚时，方入陈皮、半夏；气滞甚者，加厚朴10g、枳壳10g以行气导滞；运纳不佳者，加莱菔子10g、鸡内金10g、焦三仙各10g以助运消食。

3.2 化裁古方以祛其实陶师从事《伤寒论》教学工作多年，临床常施仲景法而不泥其方。伤寒之痞，所论为吐下伤脾而邪气因入。有热邪盘踞，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之，然当今以外邪陷入者鲜。有少阳邪热干犯其虚者，从外来者少，以素食辛辣与情志不遂所致多见，患者以胃脘不舒为主诉，或兼疼痛，或兼胸胁闷胀，其口苦而渴，心烦而躁，常兼口臭，舌红少苔，脉弦或兼数，于前方合小柴胡汤，常加柴胡10g、黄芩10g、法半夏9g、生地15～20g。有水湿不运，蕴久化热，或素食辛辣，热邪与合，表现为胃脘痞塞、满闷不舒，按之柔软，大便不实或溏，或呕，面色无华，舌红少苔而中、根微腻，脉数或滑或兼濡，于前方合半夏泻心汤法，加法半夏10g、黄连6～8g、黄芩10g、干姜10g；有肠鸣甚及泻利重者，为水湿盛也，加生姜10g（3～5片）、泽泻10g、车前子15g（包煎）以化饮逐水。有寒饮中踞，痰浊中阻者，或素食生冷，或误下伤阳，致气逆于上，呃逆频作，脉弦或滑，于前方合旋覆代赭汤法，加旋覆花10g、生赭石15g、法半夏9g。伤寒方以旋覆花多于代赭石，恐寒凉更伤于胃，陶师认为，此有香砂六君子汤行气之功，可代散寒之职，兼以生姜之温，可制其寒，当取赭石重坠之性以降其逆，故多用赭石。有肝气不舒、肝血不养者，有肝郁气滞，气郁化火而伤肝血者，其或干犯脾胃之虚，表现为胸胁胀满，脾胃痞塞、满闷不舒，睡眠不佳，多梦尤甚，或兼疼痛，或面带愁容，此当详询病史，知结所在，舌红少苔，脉弦细或弦数，于前方合四逆散、柴胡疏肝散法，加柴胡10g、白芍15～20g、郁金10g、玫瑰花8～10g、当归15g、川芎10～15g、生地15～20g、延胡索10～20g；郁火甚者，加川楝子9～10g；若郁火致泛酸、烧心，更加煅瓦楞子20～30g、乌贼骨15～20g、煅龙牡20～30g以制酸止痛；若热伤阴津甚者，即见舌红无苔，脉细数，重用生地至30g，加天、麦冬各10g佐之。

4 验案举隅

吴某，男，42岁，国企员工。2017年9月16日初诊。主诉：胃脘痞塞、胀满不舒，兼有疼痛1年。有慢性萎缩性胃炎史，服摩罗丹效果不显。刻下：食后胀痛，无呃逆、泛酸，食欲不佳，大便不成形，痔疮，偶便血，自汗，以手心汗居多，舌边齿痕，舌紫暗、苔白，脉弦数。证为肝郁气滞，脾虚湿滞，法用疏肝理气，健脾化湿。方以柴胡10g，郁金10g，白芍15g，当归10g，枳实10g，木香8g，砂仁8g（后下），太子参15g，炒白术10g，茯苓10g，焦三仙各10g，泽泻10g，车前子10g，炙甘草6g，因其痔疮便血，加槐花15g，地榆15g。7剂。此仿逍遥散法，加枳实助行气，合三仙助消导，入泽泻、车前以逐水利湿。

2017年9月23日二诊：胃脘症状缓解、便血减轻。因患者诉夜间阴茎勃起不下，去地榆、槐花，加知母10g、黄柏10g、生地黄15g以清降相火。7剂。

2017年9月30日三诊：饮酒应酬后胃脘痞胀疼痛，饿时加重，夜勃已减，舌脉同前。为湿热蕴中，气滞血瘀证，法当清热祛湿，理化健脾，活血止痛。其相火已降，余热未清，故去知母、黄柏，加白茅根15g清利湿热缓去其邪；加延胡索15g、川芎10g，乌药15g以活血化瘀，理气止痛。14剂。

2017年10月15日四诊：胃脘疼痛已消，仍满闷不舒，食后仍饱胀，时见肠鸣，大便不成形，诉平素容易出汗，舌脉同前。此为脾虚湿甚，气虚不固证，法当健脾化湿，益气固表。方用生姜泻心汤加减，药用：生黄芪30g，麻黄根10g，浮小麦30g，生龙牡各30g，法半夏9g，黄连8g，黄芩10g，干姜10g，生姜10g，生地15g，木香8g，砂仁8g（后下），太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，莱菔子10g，焦三仙各10g，炙甘草6g。14剂。此方治汗宗牡蛎散法，以益气固表为本，但其本在脾胃，生姜泻心汤法为治本之要，因患者药用代煎，代煎处无生姜可用，不得不去之。

此后多次来诊，以前方调治，胃脘痞胀疼痛渐减，汗证渐消。至2017年12月9日来诊，患者诉胃脘症状已全部消失，仍余汗证，陶师嘱以香砂养胃丸以巩固疗效。该患者痞证由来日久，脾胃气损，不可得以近功，平药缓补，轻药缓攻，凡三月乃愈。而期间常因工作原因，至疾病生变，可知治痞之药虽得功，亦当有一个良好的生活习惯，才能不为疾患所扰。

5 结语

由于湿邪黏腻的特性，以及患者难以迅速更改的生活习惯，痞证通常具有缠绵难愈的特点。合理的用药可以使痞证向痊愈的方向转归，但较长的治疗过程，也增加了新病因导致疾病出现新变化的可能。寒、热、痰、饮、瘀、郁等病机可以互相转化，也可以相兼出现。对于这种情况，陶师认为，应当“守”“变”兼施。即守住扶正补虚，恢复脾胃之气这一根本原则；灵活变方，以适应变化的、错综复杂的病机。同时要兼顾对患者的教育，使之适量运动、规律作息、合理饮食，以减少疾病发生不符合预期的转归的风险。在病情稳定之后，方可制作丸药或使用中成药再服一至二月，以达到巩固疗效的目的。