翟云青

1998年世界卫生组织将肺康复(pulmonary rehabilitation,PR)纳入慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD)治疗的重要措施之一,近期的多项研究也进一步证实了肺康复在COPD治疗中的作用,并被多个指南所推荐［1］。2013年美国胸科协会和欧洲胸科协会发表联合 声明,对肺康复进行了重新定义,尤其提出了肺康复对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者的治疗作用［2］。但是目前尚缺乏肺康复对于AECOPD合并呼吸衰竭患者疗效的研究,因此本研究旨在探讨肺康复联合无创呼吸机治疗AECOPD合并呼吸衰竭的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月1日～2017年6月30日本院急诊科治疗的120例AECOPD合并呼吸衰竭患者,纳入标准：①既往经肺功能诊断的AECOPD患者；②动脉血气分析符合Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者；③需无创呼吸机辅助呼吸患者。排除标准：①需气管插管或气管切开行有创呼吸支持治疗或不能耐受无创呼吸机患者；②严重心、肝、肾脏功能不全患者,包括不稳定型心绞痛、心力衰竭等；③严重的认知及精神异常、昏迷等患者。将患者随机分为联合治疗组(62例)和无创呼吸机治疗组(58例)。

1.2 治疗方法 无创呼吸机治疗组患者采用无创呼吸机治疗,联合治疗组患者采用肺康复联合无创呼吸机治疗。具体如下。

1.2.1 肺康复方法 ①健康宣教：包括肺康复锻炼方法、出院后相关注意事项等；②呼吸肌锻炼(缩唇式呼吸锻炼)：患者取下无创呼吸机后改鼻导管低流量吸氧,取舒适体位(坐位、卧位、半卧位均可),闭嘴缓慢地用鼻深腹式吸气,然后将嘴唇缩起似吹口哨状位,用口慢慢呼气,以2次/d、3 min/次开始,后逐渐增加次数,最终目标为4次/d、5 min/次；③上肢训练：主要采用手臂绕圈训练,30圈/min,以1次/d、5 min/次开始,最终目标为20 min/次、2次/d,如有气紧及肌肉疲劳则停止增加负荷；④营养指导：以低容积、高能量的营养摄入,减少糖类供能,营养素比例为蛋白质：脂肪：糖=1∶1∶3。

1.2.2 无创呼吸机方法 呼吸机设置：采用BiPAP Vision呼吸机,采用S/T模式,备用呼吸频率为12～18次/min,吸气相气道正压(IPAP)初始设置为8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼气相气道正压(EPAP)初始为4 cm H2O,IPAP调整上限 20 cm H2O,EPAP上限为8 cm H2O,氧浓度最高≤45%,目标氧饱和度90%、氧分压＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。若无创呼吸机不能达到目标,改为气管插管接呼吸机辅助呼吸。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组男性、年龄、有吸烟史、入院前GOLD分级、COPD病程、SGRQ评分及Ⅱ型呼吸衰竭、吸入任何糖皮质激素、吸入LAMA、吸入LABA、家庭氧疗、家庭呼吸机治疗情况。其中Ⅰ型呼吸衰竭标准为：静息状态吸空气时动脉PaO2＜8.0 kPa(60 mm Hg)或氧合指数(PaO2/FiO2)＜ 300 mm Hg；Ⅱ型呼吸衰竭标准为：在Ⅰ型呼吸衰竭基础上同时伴有PaCO2＞6.7 kPa(50 mm Hg)。②比较两组患者无创呼吸机时间、平均住院时间、气管插管发生情况及48 h后pH、PaCO2、PaO2指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组男性、年龄、有吸烟史、入院前GOLD分级、COPD病程、SGRQ评分及Ⅱ型呼吸衰竭、吸入任何糖皮质激素、吸入LAMA、吸入LABA、家庭氧疗、家庭呼吸机治疗情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者无创呼吸机时间、平均住院时间、气管插管发生情况及48 h后pH、PaCO2、PaO2比较 联合治疗组患者无创呼吸机时间、平均住院时间分别为(3.3±2.1)、(7.1±1.8)d,均短于无创呼吸机治疗组的(5.4±4.1)、(9.3±2.5)d,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者气管插管发生情况及 48 h后pH、PaCO2、PaO2比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料比较 (n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

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表2 两组患者无创呼吸机时间、平均住院时间、气管插管发生情况及48 h后pH、PaCO2、PaO2比较［±s,n(%)］

注：与联合治疗组比较,aP＜0.05

指标 无创呼吸机治疗组(n=58) 联合治疗组(n=62) t/χ2P无创呼吸机时间(d) 5.4±4.1a 3.3±2.1 3.56 ＜0.05平均住院时间(d) 9.3±2.5a 7.1±1.8 5.56 ＜0.05气管插管 1(1.7) 2(3.2) 0.28 ＞0.05 48 h后pH 7.38±0.12 7.42±0.12 1.82 ＞0.05 48 h后PaCO2(mm Hg) 48.1±9.4 46.3±8.7 1.09 ＞0.05 48 h后PaO2(mm Hg) 67.5±10.5 68.8±11.3 0.65 ＞0.05

3 讨论

COPD是常见的呼吸系统慢性疾病之一,除低流量吸氧、药物治疗等措施外,肺康复治疗是COPD长期治疗的重要组成部分［3］,但在急性加重期、尤其是合并呼吸衰竭患者,其治疗作用尚有一定争议。本研究结果显示,联合治疗组患者无创呼吸机时间、平均住院时间分别为(3.3±2.1)、(7.1±1.8)d,均短于无创呼吸机治疗组的(5.4±4.1)、(9.3±2.5)d,差异有统计学意义(P＜0.05),说明对于AECOPD合并呼吸衰竭患者,与单用无创呼吸机治疗相比,肺康复联合无创呼吸机治疗可显著缩短患者呼吸机使用时间和住院时间。

COPD患者可由多种原因导致急性加重,急性加重期患者可出现支气管平滑肌痉挛、呼吸道黏膜水肿、气道黏液分泌增加等多种病理改变［4］,这可导致呼吸阻力增大,使患者呼吸功增加、潮气量减少,进一步导致低氧血症及二氧化碳潴留。无创呼吸机辅助通气是改善通气、减少呼吸肌做功、改善低氧、纠正二氧化碳潴留的重要手段,尤其在AECOPD合并呼吸衰竭早期,呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的重要因素,给予患者一定水平压力支持的无创呼吸机辅助呼吸可以保证有效的通气,有利于呼吸肌功能的恢复。多项研究均显示,无创呼吸机辅助呼吸可显著减轻AECOPD合并呼吸衰竭患者的二氧化碳潴留、改善氧和等作用［5］,因此对于符合适应证的AECOPD合并呼吸衰竭患者,可首选无创呼吸机治疗。

肺康复治疗是COPD长期治疗的重要组成部分,但临床应用却十分缺乏。多项研究显示［6-8］,肺康复可以显著改善患者的体力活动、生活质量评分、呼吸困难症状、肺功能等和动脉血气。随着研究的深入,除稳定期外,肺康复也被认为是AECOPD治疗的重要组成部分。Man等［7］研究显示,对于AECOPD患者更早开始肺康复可显著缩短患者住院时间并降低90 d再入院率。呼吸肌锻炼可升高气道内压,利于气体在肺内的二次分布,从而改善气体交换。体能锻炼通过改善COPD患者呼吸肌功能从而改善其肺通气、肺换气功能［9-13］。但对于AECOPD合并呼吸衰竭患者,肺康复的研究 尚十分缺少。本研究结果显示,两组患者气管插管发生情况及48 h后pH、PaCO2、PaO2比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述,肺康复联合无创呼吸机治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者可显著缩短呼吸机使用时间、住院时间。