陈昌锋 赵中江 刘德红 邓哲

（深圳市第二人民医院急诊科 广东 深圳 518037）

1.病例资料

女，16岁，因发热、鼻塞、流涕2天于2018年6月1日我院急诊科就诊。2天前无明显诱因出现发热、鼻塞、流涕，伴畏寒，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等。既往史、个人史及家族史无特殊。查体：体温：37.3℃，咽充血，咽后壁滤泡，扁桃体Ⅰ°肿大，可见区未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。查血常规、hs-CRP未见明显异常。考虑上呼吸道感染，予头孢克洛抗感染及对症治疗。第2天，患者出现头痛，程度一般，能忍受，伴呕吐非咖啡色胃内容物3次，伴肢体乏力，无发热，无意识障碍、言语不清，无视物模糊等，来院复诊，予抗感染、护胃、止吐治疗后无明显好转。第3天，患者头痛、呕吐呈进行性加重，进食即呕吐，查体：神志清醒，精神一般，痛苦面容，能言语，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射存在，心肺腹部查体未及特殊异常，四肢肌力4～5级，遵嘱活动可，生理反射存在，病理反射未引出。查头部CT提示颅内多发出血，以脑出血收入神经外科。入院后复查头部CT示：颅内多发高密度灶，考虑海绵状血管瘤并出血可能；侧脑室扩大；中线结构向右偏移。完善头部MR示：颅内多发异常信号，考虑海绵状血管瘤并出血可能。第19天，在全麻下行左侧脑室内海绵状血管瘤切除术，术后病理符合海绵状血管瘤伴坏死。1月后患者病情恢复良好，拆线出院。

2.讨论

2.1 发病机制及临床特征

脑海绵状血管瘤是一种发生于中枢神经系统的良性肿瘤，实质是由许多薄壁血管构成的异常海绵状血管团。可能与遗传、性激素、血管内皮生长因子和细胞凋亡等机制有关[1]。脑海绵状血管瘤发病率为0.16%～0.5%，病程较长，多见于30岁以下男性及30～60岁女性，女性发病率是男性的5倍[2]。主要临床表现包括癫痫、反复头痛、颅内出血以及局灶神经功能障碍，如眼险下垂、视野障碍、眼球震颤等[3]。

2.2 诊断和治疗

影像学检査是诊断脑海绵状血管瘤的主要手段，CT平扫表现为边界清楚的圆形或类圆形高密度影，瘤周水肿较同等大小血肿的水肿为轻，増强扫描病灶不增强或周边轻度增强。头颅MRI是目前诊断脑海绵状血管瘤的金标准，具有极高的灵敏性及特异性，典型表现是在T2加权像上出现低信号环围绕的网格状或桑葚状混杂信号团，周围可有低信号环[4]。对于无症状脑海绵状血管瘤患者可定期随访，而对于存在顽固性癫痫、反复头痛、颅内出血以及出现局灶神经功能障碍等症状患者有效治疗方法包括显微外科手术及立体定向放射外科治疗[5]。

2.3 误诊原因分析

（1）患者首发表现为发热、鼻塞、流涕，是典型的上呼吸道病毒感染症状，而且患者发病时间为流感高发期的夏季，误导临床医生考虑为上呼吸道感染，而忽视了其他疾病的可能。（2）此例患者病程短，既往病史无脑海绵状血管瘤的顽固性癫痫、反复头痛以及局灶神经功能障碍等，患者发病后第2天虽有头痛、呕吐，但上呼吸道感染亦可表现为恶心、呕吐、头痛等类似症状，此患者的临床表现缺乏特异性。（3）患者为年轻女性，非脑海绵状血管瘤常见的发病年龄段，而且无脑海绵状血管瘤家族史，当无明显的特异性临床表现时接诊医生首先考虑常见病及多发病。（4）复诊医生未进行详细的神经系统体格检查，低估了患者头痛、呕吐与颅内病变的联系，只简单考虑上述症状是由上呼吸道感染所致，未能及时发现病变，导致误诊。（5）除此之外，对于有头痛、呕吐表现的患者接诊医生是否需要对其进行常规头颅CT检查，其中关于过度医疗问题的争议仍需解决。