李林武 吕波 于佳 秦汉兴 秦庆发

（桂林市人民医院 广西 桂林 541002）

髌股关节不稳定症是骨科临床中较为常见的膝关节疾病，主要指髌骨脱位、半脱位、滑动异常等症状。该疾病患者大部分初期症状较为隐匿，轻微或潜在的关节不稳情况极易被患者忽略，导致无法及时治疗，而病情持续发展可导致患者的膝关节功能受损，引发关节炎、关节疼痛、活动受限等并发症。近年来，随着医疗水平的提高，医院对于髌股关节不稳定的治疗逐渐给予了越来越高的重视，探寻安全有效的治疗方式已成为骨科医务人员密切关注的问题之一[1]。本文就关节镜下髌周支持带平衡术治疗髌股关节不稳定症的应用进行探讨，综述如下。

1.髌股关节不稳定症的发生原因及治疗现状

髌股关节是确保伸膝运动正常的重要结构，其主要组成部分有髌骨、骨滑车沟以及邻近软组织和韧带，维系着髌股关节的稳定，一旦髌周的软组织张力失常或髌骨与软骨结构发生改变则可导致髌股关节排列异常、关节不稳等情况。

髌股关节不稳定主要分为先天性不稳、后天性不稳、创伤性不稳三个类型。先天性髌骨（髌股）关节不稳是因关节及其周围软组织发育不良所致；后天性不稳则主要因髌骨（髌股）关节后天病变所致；而创伤性不稳则是由于外界暴力对待导致的髌骨脱位。据相关资料记载，髌骨脱位在膝关节损伤中约占3%，主要发生于10～16岁的青少年群体之中，且以女性居多，若初次脱位未得到良好处理，后期再次出现脱位的几率将大大增加[2]。

髌股关节不稳定的病理机制主要有髌骨（髌股）关节形态异常、外侧髌骨韧带异常、内侧髌骨韧带异常、下肢力线异常等。髌骨内外侧支持带张力是否正常是影响髌股关节稳定主要因素之一，其中内侧支持带的作用尤为重要，其韧带拉力影响着髌骨的正常活动，且与股内斜肌相连，是维持髌骨（髌股）关节稳定的主要动力结构，若髌骨的内外侧支持带发育不平衡，如外侧紧张挛缩，内侧无力松弛，则可导致关节不稳；髌股关节形态同样影响着关节稳定性，若骨滑车、髌骨形状发育不良或产生病变也可导致关节不稳；此外，下肢力线出现异常，如膝外翻、股骨前倾、韧带止点外移等也是造成髌骨（髌股）关节不稳的主要因素。

随着医疗技术的快速发展，髌股关节不稳定的诊断与治疗均得到了较好的发展，其主要治疗目的在于缓解症状、平衡关节面的压力、纠正髌股关节排列，目前常用的有外科手术治疗方式与非手术治疗方式。手术治疗方式是缓解患者症状、彻底根治疾病的主要方式，包括髌韧带紧缩术、胫骨结节內移并抬高术、髌周支持带平衡术等。随着医疗水平的提高，采用关节镜进行辅助的微创手术方式在临床治疗中得到普及，具有手术视野清晰、手术创伤小、术后恢复快等优势，提升了手术治疗的效果及安全性。而非手术治疗方式则主要包括抗炎、理疗、制动休息、中医针灸、按摩等方式，对急性初发患者具有较好效果，可有效改善临床症状，但具有较高的复发率[3]。因髌骨（髌股）关节不稳定的发生原因较为复杂，目前对于各种诊断和治疗的方法和效果存在一定的争议，暂未形成统一标准。

2.髌周支持带平衡术的操作方法

在关节镜辅助下进行髌周支持带平衡术是治疗髌股关节不稳的主要手术方式之一，通过手术平衡髌股（髌骨）内外侧支持带的张力，可达到维持髌股关节稳定的效果[4]。髌周支持带平衡术主要包括外侧髌骨支持带松解术与内侧髌骨支持带重建术，可根据患者的具体情况合理选择手术方式，其具体操作方式如下：

外侧支持带松解术：患者取仰卧体位，患肢屈曲90°，进行硬膜外麻醉后自患者膝前内侧作一小切口，置入关节镜，清除影响视野的滑膜以及关节内积血，观察髌股关节外侧支持带的完整性及张力，若外侧支持带张力过大则沿着髌骨外侧缘使用等离子刀自髌骨上缘1cm处至下缘2cm处作外侧支持带松解术，切开外侧支持带并保留完整关节囊，显露髌骨上的股外侧肌腱三角形扩张部，在其上横向切开3～5个小口，呈网眼状拉伸，并切断深层垂直纤维，增加拉伸程度，使髌股（髌骨）可由外向内推移约10mm。

内侧支持带重建术：患者同样取仰卧位，进行硬膜外全麻，采用取腱器取出自体半腱肌，修整备植。于髌骨内侧上方约1/2处作约4cm纵行切口，充分显露髌骨内缘，于髌骨内侧和上方1/2处作为内侧韧带固定位置，在两点之间作一纵槽，其直径与备用肌腱符合，并于两点处置入带线铆钉。将肌腱置入纵槽中，将其中两根缝线交叉打结，另外两根则于两端分别固定。在收肌结节、股骨内上髁之间作一切口，切开达骨膜处，在股骨内上上髁与收肌结节的中心沟槽中采用6mm钻头钻出骨隧道，深约20mm引导肌腱的两尾端经皮下潜行进入股骨隧道中。肌腱植入完成后活动患者的膝关节，调整肌腱的张力，并在关节镜下仔细检查髌骨活动的轨迹是否正常，患肢屈曲45°，观察关节对合是否正常，确认后采用可吸收螺钉进行固定，常规植入引流管，缝合切口。

3.髌周支持带平衡术的治疗效果

股四头肌力线和髌腱力线在髌骨上的夹角为Q角，两种力线的相交也在髌骨上形成了一种合力，与髌骨内外侧支持带张力共同作用可使髌骨顺利滑入骨滑车沟中，从而维持髌股关节的稳定。在髌股关节不稳定症中，髌股力线异常引起Q角异常，进而导致的髌骨运动轨迹异常是主要发病原因，因此治疗该疾病的主要机制在于对髌骨进行近端重排列及远端重排列[5]。

髌周支持带平衡手术是髌骨重排列的主要方式，通过松解外髌骨支持带，重建内髌骨支持带，调整髌骨近端力线，可有效改善Q角角度，改善内外侧支持带的韧带张力，确保髌骨的运动轨迹正常，使其正常滑入骨滑车沟中，从而达到稳定髌骨（髌股）关节稳定的作用。国内许多学者对髌周支持带平衡手术治疗髌股关节不稳的应用效果进行了研究，在任民, 董宇等人的研究报告中，应用该手术方式治疗的髌骨脱位患者术后1年的髌骨不稳症状全部消失，膝关节功能Kujala 评分也得到显著提高，证实了该手术方式治疗髌股关节不稳定症的效果[6]。

外侧支持带松解术属于一种近端重排列术，通过对肌腱扩张部进行松懈可在保持肌腱连续性的同时避免伸膝力量过度下降，并能达到内移近端股四头肌力线的效果，从而有效改善Q角角度。在该手术过程中，应注意避免误切外侧肌腱，密切感知外侧支持带松解度，按需进行松解，避免过度松解导致患者伸膝力弱，不利于运动功能的恢复。在手术后需进行早期股内侧肌力训练，从而提升髌骨内侧支持带张力与伸膝力。该手术方式的效果在许多研究中得到证实，但也有学者认为，外侧支持带松懈术的疗效不明确，对于部分存在内侧支持带松弛的患者疗效较差，且后期复发率较高[7]。因此进行该手术时应注意对患者病情进行评估，根据手术方式的优缺点进行合理选择，必要时可联合其他手术方式紧缩内侧支持带，从而提高治疗效果。

内侧支持带是维护髌股关节稳定的重要组织，在防止髌骨外移脱位中起到主要作用。髌周支持带平衡手术通过重建髌股关节内侧支持带可有效增加关节稳定性，减少后期再次发髌骨脱位的几率。在进行内侧支持带重建手术时，应注意重建后韧带的等长性，在定位股骨隧道时需注意精确操作。在众多研究中，对于该手术中韧带重建材料的选择上存在一定争议，部分学者认为自体肌腱移植活化度较高，重建支持带时应选择自体肌腱移植；部分学者则认为异体肌腱抗拉强度较高，且可避免取腱造成的手术创伤，更适合作为韧带重建材料，目前对于使用何种重建材料疗效更佳仍然未有确切定论。

4.小结

总而言之，使用髌周支持带平衡术治疗髌股关节不稳定症的效果较好，在关节镜的辅助下进行手术可有效提高手术精确度，减少手术创伤、术中出血，促进术后关节功能的恢复，应得到广泛普及，在手术时需注意手术精确度以及注意对髌股（髌骨）内外侧支持带张力的评估，从而合理进行松解术或重建术。但该手术的使用方式目前仍存在一定的争议，因此，仍需进一步加强对髌股关节不稳定症治疗方式及其效果的研究，在实践中进行探索并不断总结经验，探寻普遍适用的诊断和治疗标准，从而提高髌股关节不稳定症的治疗效果。