蒙有轩 余呈翊 杨纯 李金蓉 廖君娟 毕嘉文

体外震波碎石术（ESWL）是利用碎石机产生的震波，在定位系统的控制下通过传导系统到达焦点处的结石上，使结石在震波的作用下粉碎，之后随尿液排出体外的一种治疗方法，临床上具有安全可靠、痛苦小、治疗效果良好、预后恢复较快等优点。ESWL 治疗结石不简单终止于碎石，而是包括术后一个较长的排石过程。排石评价标准：结石全部或基本排净，X 线摄影无结石影为治愈；结石大部分排出体外，石街消失，X 线下可见少许残余结石，无阻塞尿路危险为好转[1]。有研究表明，在常规护理的基础上对ESWL 后的排石进行改进，加强对碎石患者的术后终末护理管理干预，能够有效提高ESWL 患者的排石效果，明显缩短结石患者的治疗时间，有利于患者预后恢复[2]。

1 ESWL 后的排石情况

泌尿系结石的复发率很高。有研究指出，结石术后10年的复发率高达50%[3]。高春霞等[4]对 1 020 例患者进行调查研究发现，患者行ESWL 治疗后，治疗排石率92%，结石排净率仅为86%，石街形成46 例。由此可见，结石患者治疗是一个漫长的过程，并不终止于碎石术，术后的排石效果是治疗结石的关键。郭彦菊[5]的研究表明，对ESWL治疗后的患者进行有效的护理干预，辅以社区护理干预，提高自护能力，引起患者对自身疾病的重视及家属的关怀，同时，对预防结石的复发给予具体的指导，对缓解负性情绪、减轻疼痛、减少石街的形成、降低复震率有重要作用。

2 影响ESWL 排石效果的因素

2.1 饮水因素

2.1.1 ESWL 术后患者饮水量少 有研究表明，饮水量少者易患泌尿系结石[6]，尿量与结石的复发呈负相关[3，7，8]。增加饮水量，可以稀释尿液，降低结石成分的过饱和状态，减慢结石的形成速度，并且足量的尿液可以冲刷尿道，促进较小的结石排出。余新琴[9]研究指出，每日饮水2 500ml 以上者，能明显降低泌尿系结石的发病率，每日饮水3 000ml 以上者，能预防泌尿系结石的发生。但较多患者在接受ESWL 治疗后，受文化程度、工作和地域性的影响，如：因文化程度低，理解力差，对饮水量的理解及掌握与医护人员交代的有偏差；工作忙时，无法按时喝水；外出游玩时，顾不上饮水；或因地方饮水受限，水资源稀缺，距离住所过远时，无法正常饮水等原因，未能按时或准确执行医护人员交代的ESWL术后排石护理措施，导致排石率大大降低，影响ESWL 术后的排石效果。

2.1.2 患者饮水种类较为单一 不同饮水种类对泌尿系结石的作用大致分为3 类：保护因子、危险因子、无影响因子。陈锋等[10]研究证实，尿路结石与饮水种类、饮水硬度有关，饮水硬度增加对于尿路结石形成具有一定促进作用。所以，饮用井水和河水的相对危险度较大。经研究证实，橘子汁、柠檬汁、黑加仑汁因可以增加尿液pH 值，增加柠檬酸盐排泄，有利于结石的预防[8]。受文化程度和地域的影响，很多来自农村的结石患者，由于地处偏僻、经济条件困难或文化水平有限，导致获取信息途径受限，接触的饮水种类单一，甚至很多农村地区的居民直接饮用硬水，直接或间接地导致结石排出率降低，影响排石效果。

2.2 运动与体位因素 因体位不到位与运动量不足影响排石效果。有研究证实[11]，对ESWL 后的患者进行科学的运动指导，有利于保证运动的质量和数量，能够使患者在较短的时间内排出更多的结石碎屑，有效提高ESWL 的治疗效果。刘素美等[12]指出，不同部位的结石应采取不同的体位和运动方式，二者相结合才能促进结石的顺利排出。也有研究指出，经ESWL 震碎的结石在排出过程中要受到自身重力、输尿管蠕动产生的推力、尿液的冲刷力、管壁的阻力及碎石之间的作用力等因素的综合影响[13]。碎石后正确的体位及科学的运动则能减小碎石间的相互作用力，最大限度地发挥结石自身重力的作用[14]。选择体位与运动方式的目的是使结石受到尽可能大的震动，使碎石互相分离，并借助自身重力顺利排出[5]。江辉安等[15]对12 531 名外来劳务人员的调查结果表明：受文化程度影响，仅有8.65%的人了解泌尿系结石的预防措施。很多患者文化程度低，理解接受能力差，对医护交代的ESWL 术后排石体位和科学运动量理解不准确，所以执行起来较困难，执行力度低，这大大降低了ESWL 术后结石的排出率。

2.3 患者自主依从性低 马思红等[16]对276 例尿路结石住院患者进行调查研究发现，患者只重视药物的疗效，或只治疗表面的症状，对拟定的康复计划不支持，甚至不遵从医嘱，对坚持改变生活习惯、饮食结构等方面的肯定率均未达到50%。邓媛英[17]的对照研究提示，护理干预组泌尿系结石患者预防措施执行率为91.3%，高于非护理干预组的73.8%，而出院患者的健康教育依从性低于住院期间。较多患者因受工作和自身因素影响，自主依从性较低，不能保持按时、定量饮水，也不能科学、适量运动。饮水量不足，导致尿量减少，尿液冲刷力弱，运动不科学，导致碎石间相互作用力过大，碎石的震动减弱，从而降低ESWL 术后结石的排出率。

3 护理干预

3.1 现有护理干预 郭艳菊[5]研究表明，护理干预可提高ESWL 术后的排石效果。而目前ESWL 治疗术后常规宣教包括足量饮水、科学的体位与运动、合理配合排石颗粒等。ESWL 治疗后的患者健康教育多样化，从口头宣教到书面宣教，再到多媒体，也取得了明显效果。但尽管ESWL 术后的健康教育研究众多，许多ESWL 术后患者的排石率仍不理想，原因是自主依从性差，干预缺乏针对性，执行难度较大，科学评价较难，导致排石效果差，达不到预期效果。

3.2 延伸护理干预 研究表明[18]，护理延伸服务可以传播健康知识，帮助患者建立健康的行为，与患者建立长期的沟通、交流、咨询、指导关系，运用专业的知识，从患者日常生活入手进行患者生活习惯干预，强化宣教，督促其改变不良生活方式，帮助患者养成良好的生活习惯，促进患者健康行为的建立，预防结石复发。研究表明，运用护理延伸服务提高了出院患者依从性，帮助患者建立正确饮水等生活方式，降低了结石复发率[18，19]。张海燕等[20]研究发现，经过社区护理干预后，明显减少了患者盲目就医、反复治疗的行为，降低了医疗消费水平，体现了社区护理的价值。韦媛媛等[21]在2016 的研究中指出，现代护理的定义已经不再仅仅局限于医院护理，护理服务的社区延伸是当代护理的发展方向。而我国当前的社区护理服务发展不平衡、人才队伍建设相对滞后、服务质量不高、社区卫生机构运行机制不完善等，这些都成为社区护理服务向前发展的障碍。程翠年等[22]在研究中表明，在国内社区护理系统构建方面，构建新的居家护理、社区医疗的服务体制是新的课题。促使护理服务向医院-社区-家庭的护理服务模式转变，对患者进行干预，使其得到更多专业的指导、监督，促使患者提高自我管理能力，建立健康的行为，使ESWL 后的终末护理得到管理，提高排石率，降低结石复发率。

4 小结

社区护理干预能提高患者的依从性和自我管理能力，同时，也使ESWL 治疗后的社区患者得到更专业的健康指导和干预。利用医院的延伸护理-社区护理服务为患者的排石过程制定专业的个性化指导专案，定期联合社区居委会和社区卫生所开展社区讲座，开通ESWL 术后指导专线，定期随访，改善患者的排石效果。为使ESWL 治疗后的结石患者坚持执行预防结石措施，增强自主依从性，术后的延续护理干预十分重要。从患者依从性差这一角度出发，从社区护理干预入手，与社区联系，服务患者，强化、督促患者，帮助其树立正确的预防结石的观念，改变错误习惯，提高排石率，降低复震率。