牛东东，张学萍*，沈 莹，张培影

（徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

扩张性心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）属于一种双心室扩大或者左心室扩大，且心肌收缩功能下降的心肌病，其致病因素较多，是原发性心肌病中的常见病。主要临床表现为心率失常、心脏扩大以及血栓栓塞等，严重可使患者出现心力衰竭，甚至猝死[1]。冠状动脉栓塞是指各种来源的栓子随血液经过冠状窦口进入冠状动脉，造成冠状动脉阻塞，局部血流中断导致相应心肌缺血坏死，属于继发性心肌梗死。栓子来源包括：人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎、心脏瓣膜病、房颤高凝状态等[2]，栓子的性质可分为血栓、钙质、赘生物、肿瘤等[3]。冠状动脉栓塞是导致急性心肌梗死的罕见原因，文献较少报道。血栓抽吸可以有效减少冠状动脉内血栓负荷，改善心肌再灌注。2018年12月江苏省徐州市中心医院救治了1例扩张型心肌病因左心室附壁血栓脱落至冠脉栓塞而引起急性心肌梗死的年轻患者，病情凶险，发生恶性心律失常及心脏破裂、猝死的风险高，治疗护理难度较大,通过医护人员共同合作，现场急救，急诊血栓抽吸及对症治疗和精心护理，患者临床症状缓解，病情得到有效控制。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者陶某,男性，33岁，因“反复胸闷憋喘2年，加重1月”于2018-12-01入院。患者于2年前无明显诱因下出现胸闷憋喘，症状反复出现，活动后加重，夜间睡眠不可平卧，曾反复多次在我院住院治疗。近1月来，上述症状加重，并伴有下肢水肿，为求进一步诊治入院。入院诊断：扩张型心肌病心功能IV级（NYHA分级）。护理查体：T：36.5℃，P：102次/分，R：21次/分，BP：110/70 mmHg，神志清楚，精神差，巩膜及皮肤黄染，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少量湿罗音。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，心界扩大，端坐呼吸，双下肢中度水肿。护理评估患者压疮评分15分，跌倒/坠床评分8分，自理能力评分60分，深静脉血栓评分8分。入院后完善各项常规检查，床边心电图示窦性心动过速，电轴左偏。X线示：心影增大，心胸比64%，左侧少量胸腔积液。患者因反复住院拒绝做心脏彩超,既往彩超：EF：22%，LA内径：58 mm，LV舒张末内径：86 mm，心功能不全、全心增大。二尖瓣中度反流，既往冠脉CTA示正常冠脉影像。化验室检查示肌钙蛋白定量0.14 ng/ml。B型钠尿肽(BNP)测定BNP 2840 pg/ml，D-二聚体2.41 mg/L，谷丙转氨酶（ALT）ALT 196.0 U/L，谷草转氨酶（AST）AST 86.0 U/L，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)10.30 mg/l，凝血酶原时间(PT)PT15.5sec，活化部分凝血活酶时间(APTT)APTT40.2sec。入院第六天19:45患者晚饭后在病区走廊散步时突发胸闷、胸痛，伴出汗，急查心电图提示前壁ST段弓背上抬，肌钙蛋白定量0.23 ng/ml，肌红蛋白定量140.31 ng/ml，明确诊断为急性前壁心肌梗死。医嘱予病危，协助平卧，吸氧，心电监护，测量生命体征，遵医嘱用药及完善各项术前准备，于20:10入导管室经由右桡动脉行冠状动脉造影术，冠状动脉造影结果示：LAD中段完全闭塞，RCA及LCX未见明显狭窄，应用抽吸导管反复抽吸出多个条状和不成形新鲜血栓，复查造影示无残余狭窄及内膜撕裂，内皮光滑，远端血流TIMI 3级。术毕21：20转入CCU监护治疗，入CCU后15分钟发生一过性再灌注心律失常。术后第二日床边心脏彩超示：前壁、室间隔心肌梗塞，左房室增大，LV室间隔及前壁室壁运动减弱，心尖部37*15低回声提示心尖部血栓形成，二尖瓣三尖瓣少量返流。LA53mm，LV78mm，EF:28%。术后第3日转回普通病房，继续予以抗凝，稳斑，营养心肌对症治疗，病情稳定，术后7天心脏MRI未再见左室血栓，于12月15日好转出院。

2 护 理

2.1 心源性呼吸困难与水肿的护理

患者入院时心功能IV级，端坐呼吸，双下肢中度水肿，颈静脉充盈，尿量明显减少，全心扩大，EF仅为28%。患者入院初期，端坐卧位，协助胸前放置床上小桌，背部膝下垫软枕以增加舒适度。待患者心功能改善，能够高枕卧位时，协助抬高下肢，以利于静脉回流，增加回心血量。根据心功能指导患者逐渐增加活动量并注意监测活动过程中患者有无胸前区不适，呼吸困难，疲乏不适等表现，发现异常，立即停止活动，原地休息，汇报医生，协助处理。按照2014年中国心力衰竭指南要求，综合病情考虑，入院初期严格控制其每天入液量在1500 mL以内，合理估算每日饮水量及食物含水量。病室放置体重秤，协助患者每日规范测量体重并准确记录，以判断病情进展及疗效。做好患者饮食指导，防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。入院4天患者胸闷憋喘症状明显减轻，下肢水肿明显消退。

2.2 急救护理

该患者住院过程中并发冠状动脉栓塞发生急性心肌梗死，病情极为凶险，随时会发生生命危险，做好患者的急救护理是我护理的难点。入院第六天19:45患者在病区走廊内突然发作胸闷、胸痛，P110次/分，R25次/分，BP90/60mmHg，疼痛评分5分，医护人员快速反应，分工合作，密切配合抢救。立即协助患者就地平卧，医生急查18导心电图，两护士协助推入病室后，床边备齐除颤仪及抢救车，置患者平卧位，给予鼻导管氧气吸入3L/分。心电监护，黏贴电极片时注意避开除颤部位，正确设置报警阈值。为便于手术，静脉穿刺时注意避开右侧桡动脉位置，使用留置针并妥善固定并急查心梗三项。立即遵医嘱静脉注射吗啡3 mg，5分钟后再次复查心电图，动态评估心电图变化，倾听患者主诉，评估胸闷胸痛性质、部位。同时，立即启动院内心肌梗死绿色通道流程，一键启动导管室，尽快完善术前用药及知情同意，在整个转运过程中，全面评估患者病情，从转运物品、路线、人员等方面做好合理安排，争取在最短时间内将患者转运至导管室，最大限度地挽救濒死心肌。20:10分患者生命体征平稳，P96次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，疼痛评分2分，情绪稳定，顺利转运至导管室并做好相关病情交接,从发病到转运至导管室仅用25 min完成。

2.3 严密的病情监测

由血栓脱落导致冠状动脉栓塞引发的继发型心肌梗死临床并不常见，且患者处于心力衰竭失代偿期，任一病情变化都会引起各种并发症的发生，进行严密的病情监测及处理是确保患者救治成功的关键。

2.3.1 心血管事件监测

急性心肌梗死发病2周内，最易产生心脏破裂、心功能不全及恶性心律失常等不良心血管事件，需严密监测，患者术后转入CCU，床边备齐抢救物品、药品及除颤仪，氧气吸入3 L/min，持续予心电监护，严密监测患者心电波形、心率、血压，血氧，呼吸等变化，同时观察患者神志，及时听取患者主诉。患者入CCU后15分钟心电监护出现再灌注心律失常，表现为加速性室性心动过速，责任护士及时识别并立即汇报医生，专人守护，严密观察心率、心律及血压变化，倾听患者主诉，约20秒后患者窦性心律自行恢复，其后未再出现恶性心律失常。

2.3.2 动脉系统栓塞的监测

该患者左室内附壁血栓脱落导致冠脉动脉栓塞，术后第二日复查彩超仍残存附壁血栓，因此血栓脱落再次引发体循环动脉栓塞的风险仍然存在。我们在严密监测患者生命体征及心电监测的同时，高度警惕了有无其他体循环系统栓塞的表现和征象，密切关注患者的意识及四肢活动能力异常、瞳孔大小、对光反射改变等神经系统体征；有无腰部疼痛、血尿、尿量减少等肾动脉栓塞表现；有无腹部疼痛、腹肌紧张、血便等肠系膜动脉栓塞表现；有无下肢疼痛、颜色苍白、青紫、足背动脉搏动消失等下肢动脉栓塞等表现，观察血液有无高凝状态，如采血时血液迅速凝固，应警惕，同时观察有无相应的内脏栓塞的症状，通过严密监测与强化抗凝治疗，患者住院期间无其他系统栓塞发生，术后一周复查心脏核磁未再见左室血栓，抗凝效果满意。

2.4 用药护理

该患者在应用血栓抽吸导管成功将栓子取出后，应用低分子肝素作为桥接抗凝，而后应用华法林进行长期抗凝治疗，以降低再次发生栓塞事件的风险。在患者住院使用华法林期间，将口服华法林温馨提示牌放在患者床头处，利用华法林尺形象指导患者规范严格监测INR值，根据指标遵医嘱调整用药，反复向其介绍口服华法林的重要性和服药方法，指导固定时间服药，每日16：00服药，30分钟后再服用其他药物。指导患者抗凝治疗期间做好自我防护，积极预防出血，拔除输液后，延迟按压5到10分钟。提醒走路轻缓，避免跌到，碰撞，刷牙时选择软毛刷，禁用指甲抠挖鼻孔。患者住院期间能够按照指导规范服药并掌握自我管理要求。

3 护理体会

临床上血栓栓塞冠状动脉致急性心肌梗死非常罕见,可能会发生在特定人群的某种状态下，病死率较高，预后较差。此例扩张型心肌病患者由于血栓脱落并发急性心肌梗死，病情凶险，发生恶性心律失常及心脏破裂、猝死的风险较高，护理人员反应迅速，判断准确，在急救护理中充分发挥了绿色通道的作用，全力挽救患者濒死的心肌。严密的病情监测过程中，应用了评判性思维方法，不疏忽任何病情变化的细节，使患者转危为安。在护理本例患者过程中，也有值得反思的环节。患者多次住院，每次均进行相应的健康教育，但患者遵医行为仍欠佳，拒绝行常规心脏彩超检查而错失了提前发现左心室血栓及时抗凝的机会，也提醒我们在临床工作中对遵医行为仍欠佳患者的辅助检查要多加关注，不依从时要做好全方位的沟通，使其能与医护，护护紧密配合，顺利完成治疗护理工作。