吴燕秀，汤树庆，王富文，李 悦，王 燕，郑咏之，姚成增*

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海平复堂中医门诊部，上海 201399；3.浦东新区光明中医医院，上海 201399）

患者冠状动脉血管一旦发生脉粥样硬化病变则会使血管腔变得更加狭窄，甚至发生堵塞，从而诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病，造成心肌缺血或者缺氧、坏死引发心脏病。患者出现这些症状也就是常说的“冠心病”。其中冠心病在临床中分为五种类型。即无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死。目前对冠心病的治疗主要有药物治疗、经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI)及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting,CABG），其中PCI操作简易、创伤小、疗效显著，在临床上应用广泛，但介入术后再狭窄（in-stent restenosis,ISR）严重影响支架置入术后患者的预后，是PCI领域亟待解决的重大问题。中医药在防治ISR上具有一定优势，近年逐渐引起人们重视。尚云主任医师擅长治疗无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、冠心病介入术后再狭窄以及高血压、高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等心血管相关基础病。本文讲述尚云主任医师治疗冠心病的经验总结如下。

1 益气补虚、祛瘀蠲浊法治疗无症状性心肌缺血

无症状性心肌缺血在临床中又被称之为隐匿型冠心病，无临床症状，但客观检查（如静息、动态、负荷心电图；放射性核素心肌显像等）但是在临床检测过程中容易检测出心肌缺血[1]。属早期冠心病。尚云主任医师认为，本病患者无主观感觉症状，古籍亦无确切病名可考，但现代医学辅助检查有异常，且随着病情的发展，可出现严重的心脏病变，甚至猝死，故应引起足够的重视，是胸痹早期病变，仍可归属胸痹范畴。冠心病多是由冠状动脉粥样硬化、由于血管狭窄导致心肌缺血、缺氧。甚至由于血管堵塞使患者长时间的缺氧，给生命健康造成了一定的威胁。中医认为狭窄、阻塞均为阴邪停滞，尚云主任医师经过多年临床观察，发现本病大多有气虚表现，脏气虚衰，气血津液代谢紊乱，从而使得患者由于这些不良的表现，诱发血瘀痰浊凝集，使患者的血行不畅，心脉失养

故以益气补虚，祛瘀蠲浊之品结合中药现代药理组合成标本兼治之黄芪保心汤[2]治疗本病。本方的药物组成有黄芪50克、三七粉4克（冲）、水蛭粉3克（冲）、丹参30克、白芥子10克、制南星6克、鹿角片10克（先煎）、山楂15克、生蒲黄15克（包煎）。以黄芪为君药，《医学衷中参西录》言其“善治胸中大气”，大气者，宗气也，主贯心脉，宗气盛则心脉流畅。辅以水蛭破瘀，三七逐瘀，丹参化瘀，蒲黄消瘀，山楂行瘀。诸药合用，能消血脉之瘀滞。白芥子利气豁痰，且“开导虽速，而不甚耗气”；南星燥湿化痰，兼利胸膈，两药合力，祛除脉中之痰浊。鹿角“味咸气温，咸能入血软坚，温能通行散邪”，又为血肉有情峻补之品，佐诸药扶正祛邪。实验研究表明此方能抗自由基损伤，提高SOD，调节TXA2/PGI2、ET/NO的平衡，并能调节血脂，有效的缓解了患者血行不畅的症状，从而避免由于心肌缺血缺氧给患者造成的不良影响，保护了患者的心肌细胞超微结构，使得患者的心脏发挥其本真的功能。

2 益气健脾、化瘀祛痰、行气止痛法治疗稳定型心绞痛

冠心病稳定型心绞痛，由于心肌负荷过大使得患者出现心肌急剧，出现短暂的缺血缺氧等临床表现。同时，还伴有阵法性的胸压榨性疼痛、出现长时间的憋闷感。其发生症状的重要部位包括胸骨后部、心前区、左上肢尺侧等。持续数分钟，经休息、服用硝酸甘酯制剂或麝香保心丸后症状可消失。归属中医“胸痹心痛”范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰“夫脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”清·王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，认为胸痹与血瘀相关。尚云主任医师认为稳定型心绞痛常于劳力负荷后发作，其本为虚，夹有邪实。长时间的临床实践中，尚云主任医师发现本病的病因病机往往责之“虚”、“痰”、“瘀”三者杂合为病，进而形成稳定型心绞痛的脾胃气虚、痰瘀内生、心脉痹阻的病机认识，治以益气健脾、化痰祛瘀、行气止痛，常拟黄芪舒心汤加减处之。本方的药物组成有黄芪、丹参、砂仁、檀香、水蛭、白芥子、三棱、莪术、鹿角、生蒲黄、胆南星、山楂、苍术、白术、茯苓、延胡索、柴胡、枳壳。本方的特色在于“通则不痛”，丹参饮、延胡索行气止痛；鹿角温通散邪；水蛭、蒲黄、山楂合用共奏破瘀通络之功；本方黄芪尚云主任医师往往用至60克，所谓“血无气不行”、“气行则血行”是也。另外，黄芪、苍术、白术、茯苓等药合用，健脾益气，燥湿化痰，从源头上治理“虚”、“痰”、“瘀”的产生，也是点睛之笔。

3 补益元气、祛瘀蠲浊、解毒透邪法治疗冠心病支架置入术后再狭窄

冠心病支架置入术，是改善心脏动脉阻塞引起严重心肌供血不足的一种技术。冠心病支架置入术因创伤小、血管开通率高、并发症相对较小等优势，是有效治疗疾病的重要方法，并有利于提高患者生活质量。伴随着社会发展，相关人员不断地深入地研究这种治疗方法。经过长期的实践研究之后，他们的得到了一定的研究成果。部分研究人员通过具体的选择一些病人作为研究对象，发现，在一年之内，患者的靶血管的复发率将近百分之七，在三年之后，患者的靶血管的复发率将近百分之十五。也就说，靶血管的复发率与时间成正比。在这些发病的患者之中，大约将近一半的患者是因血管再狭窄导致靶血管复发；大约百分之三十的患者是因支架血栓形成。除此之外，有的研究人员认为，如果医生对患者做了支架内再狭窄和冠心病支架植入，就会在一定程度上提高再发胸痛率。即两者成正比关系。另外，患者的年纪大小、患病时间、不良的生活习惯，都会影响疾病的复发率。

因此，冠脉支架置入术有其优势，亦有支架术后再狭窄、支架内血栓形成、支架术后再发胸痛等弊端。目前在治疗冠心病支架置入术后再狭窄有疗效好、副作用少、综合调节等优势而被人们重视起来。而冠心病支架置入术是现代医学技术，在中医古籍中无相关记载。尚云主任医师在日常诊疗中接诊大量的冠心病支架置入术后的患者，长期的临床观察发现，冠心病支架置入术的特点是改善术部的血流，疗效确切，但未改变心脏动脉粥样硬化的整体状况，且支架置入的数量有限，故部分患者术后仍出现心悸、气短、胸闷、胸痛等临床症状。尚云主任医师治疗冠心病支架置入术后，辨证与辨病相结合，采用分期论治的方案，认为早期以邪毒内聚、痰瘀互结为主，中期以痰瘀互结为主，后期以内伤脾胃、痰瘀互患为主。对于冠心病支架置入术后早期尚云主任医师治以补益元气、祛瘀蠲浊、解毒透邪之法，自拟黄芪脉通汤加减治之。本方的组成有黄芪、丹参、水蛭、地龙、红花、泽兰、赤芍、牡丹皮、郁金、苦参、白花蛇舌草、白芥子、苍术、白术、茯苓、红景天。方君以黄芪，益气培补。臣以红景天益气活血；泽兰活血利水；红花活血通经，散瘀止痛；赤芍清热凉血、活血化瘀；丹参凉血清心，养血安神；牡丹皮清热、活血化瘀；郁金活血行气，清心凉血；苍术、白术、茯苓健脾利湿；白芥子利气豁痰。佐以苦参清热燥湿，利尿；白花蛇舌草清热解毒。

4 治疗冠心病中黄芪的应用

黄芪为扶正固本的中药，中医古籍大多把它归为补益药中的补气药。始载于《神农本草经》，性微温，味甘，归脾、肺经。《本草求真》：“黄芪为补气诸药之最。”《本草纲目》：“元素曰：黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”现代药理及临床应用有：双向调节人体免疫功能；抗病毒作用；抗衰老作用；用于糖尿病及并发症的治疗；中等剂量及大剂量黄芪总皂苷有抗心力衰竭作用；有增强心肌细胞抗病毒能力的作用；有抑制血小板聚集作用；提高外周血白细胞计数作用；有降低血液黏稠度作用；双向调节血压等等。尚云主任医师在治疗冠心病，几乎每方必用黄芪，取黄芪益气活血之功效[5]，往往与丹参1:1剂量配比，大剂量应用，常常用至60克，临床收效甚佳。治疗无症状性心肌缺血之黄芪保心汤方中，黄芪为君药用量50克，配伍丹参，益气活血，增强心肌抗缺氧作用；治疗稳定型心绞痛之黄芪舒心汤方中，黄芪用量为60克，配伍丹参，益气活血，配伍苍术、白术、茯苓等健脾益气，也体现了尚云主任医师从脾胃论治心脏病的学术理念；治疗冠脉支架置入术后再狭窄之黄芪脉通汤方中，黄芪用量为60克，亦是配伍丹参，取其活血生血之功，另外黄芪有抑制血小板聚集作用，可以防治支架内再狭窄、血栓形成的发生。

5 从脾胃论治冠心病

尚云主任医师治病重视脾胃的观点，源于《内经》，并深受许叔微、李东垣、薛己等医家的影响。脾胃为后天之本，水谷之海，五脏六腑非脾胃之气不能滋养；气血津液非脾胃之气不能化生。故东垣奉“脾胃为血气阴阳之根蒂”，尚云主任医师日常诊治中也时时顾护脾胃，重视脾胃对元气的滋养作用。

学者郭刚[6]等认为，心脏与脾胃影响疾病的复发。从经络的角度来讲，脾胃和心相互联通。因此，两者会影响疾病。如同，《内经》中所讲述的一样，“胃之脉络通于心”。伴随着医疗事业的发展，有的研究人员发现过度饮食，将会在一定程度上导致急性猝死。这就印证了学者郭刚的观点。另外因受生理因素影响，心脏是需要营养之气来进行滋养维护的。有了营气，心脏才会更有动力，支持人们从事各种活动。营气使我们人体中的精气，他的产生来源于水谷之中和脾胃中。著名中医学家李垣曾说过“心主荣，夫饮食人胃，阳气上行,津液与气人于心”。可见脾胃是产生营气的重要场所，并且营气对人的心脏能够产生很好的滋养修护作用。在病理方面，医学家郭刚将引起脾胃是失调的原因归结为心脾两虚,气虚血少；痰凝瘀阻,阻遏胸阳；脾阳衰弱，水饮凌心等原因造成。由此可知脾胃不能正常工作将会对人体产生多大的危害，最终给心脏带来严重的负担，使心脏伤病，心脏一旦生病，人就好像在身体上绑上了一个随时会爆炸的炸弹一样。心脏的好坏和脾胃的好坏有很强的练习，所以对心脏病患者开展适当的脾胃治疗也是非常有用的，以上研究也给心脏治疗从治疗脾胃开始提供了理论支撑。

在冠心病诊疗过程中，尚云主任医师尤为重视脾胃的调养。治疗无症状性心肌缺血的黄芪保心汤方，黄芪健脾益气、山楂消食健胃，活血化瘀；治疗稳定型心绞痛的黄芪舒心汤方，应用黄芪、苍术、白术、茯苓、山楂等，健脾除湿，消痰浊于无形；治疗冠脉支架术后的黄芪脉通汤方，同样也应用黄芪、白术、苍术、茯苓。在跟师随诊中，发现尚氏针对每一位心血管疾病患者，均有从脾胃论治心血管疾病的痕迹可循。

6 小 结

冠心病是一种临床常见的疾病，发病率有逐年上升的趋势。尚云主任医师从事中医内科临床工作40余年，对冠心病诊治有丰富的临床经验，屡起沉疴。其自拟黄芪保心汤治疗无症状性心肌缺血因临床疗效显著，于2010年被评为浦东新区十张名方之一。在冠心病治疗中黄芪的应用，与中医古籍和现代药理相一致。冠心病的治疗中，重视脾胃的调理，也与诸多学者心脏从脾胃论治，不谋而合。说明本文研究结果具有一定可参考价值。