胡仲翔，张继学，孟祥晖，张志军，王磊，段文

（安徽省肿瘤医院骨与软组织肿瘤科，合肥230031）

由于脊柱外科手术创伤大，出血量多，肿瘤患者本身贫血严重，对椎体病灶的清除过程中会造成大量出血，使得患者术中术后需要进行输血。因此为了维持术中患者的血流动力学稳定，需要输入大量晶体，胶体以及血制品，然而输入同种异体血将明显增加患者术后感染，脓毒血症的发生概率，并伴随患者免疫功能的紊乱和血资源的浪费［1-2］。因此，越来越多的研究关注如何降低术中出血，通过术前使用促红细胞生成素，术前椎体动脉栓塞，术中输入自体血，应用止血药物比如纤维蛋白粘合剂，抗纤维蛋白溶解剂，去氨加压素，人重组因子Ⅶ等方法。氨甲环酸作为一种赖氨酸的衍生物，它能阻止纤维蛋白的溶解，达到稳定纤维蛋白结构，减少纤溶功能亢进的作用，从而最终减少失血量［3-4］。目前国内外已有大量实验证实氨甲环酸在神经、心脏、骨科大手术、颌面部外科等手术中的应用可减少术中失血量和输血量［5］。本组结合以往的资料推测氨甲环酸在脊柱肿瘤手术中同样可能会产生相同的作用，进行了关于氨甲环酸作用于脊柱转移肿瘤手术中的效果与安全性的相关研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取了2017年1月至2018年5月安徽省肿瘤医院收治的脊柱转移性肿瘤（包括胸椎，腰椎转移癌）80例，其中男性43例，女性37例；年龄范围32～87岁，年龄（65.8±10.3）岁。通过计算机按照随机数字法分为氨甲环酸组和对照组，每组各40例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患者年龄＞18岁；术前均经病理证实肿瘤骨转移；术前患者均进行原发灶切除、放化疗；患者术前血红蛋白、血小板、凝血功能均在正常范围内；所有患者均无口服抗凝药物。排除标准：对氨甲环酸过敏者；既往有脑出血或者血栓相关疾病的患者，例如深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），脑血栓；严重肝肾功能不全。

1.3 手术方式及围手术期处理 所有患者均采用全身麻醉，手术方式均给予脊柱后路单椎体病灶清除减压椎体内固定术。所有手术均由同一高年资副主任医师完成。围手术处理：氨甲环酸组采用术前静脉给予氨甲环酸10 mg／kg负荷量，然后给予2 mg·kg-1·h-1术中维持量，直到手术结束停止给药。对照组给予相同剂量，相同方式，相同时间的0.9%氯化钠注射溶液作为对照。所有患者均签署知情同意书，研究方案经本院医学伦理委员会批准。

1.4 观察指标 术中总失血量：由专人进行评估，计算冲洗吸引瓶中增加液体量和术中使用纱布增加净质量。血红蛋白变化情况：术后第3天复查血常规，血红蛋白值与术前差值为血红蛋白变化。输血患者比例：输血患者占所在组全部患者人数的百分比为输血患者比例。输血指征：术后复查血红蛋白＜70 g／L；血红蛋白介于 70～100 g／L患者伴有头晕，心慌，气短，精神状态差，等心肺不耐受由主任医师判断是否给予输血。深静脉血栓：术后第5天所有患者常规复查双下肢静脉彩色多普勒超声检查明确是否有深静脉血栓形成。术后引流量、住院时间、术后深静脉血栓及肺栓塞发生率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。连续变量例如年龄、体质量、实验室相关检查结果、住院时间等符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间均数比较采用t检验。男女比例、肿瘤类型、输血患者比例、下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生率采用卡方检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例患者（每组40例）其中肺癌脊柱转移31例，乳腺癌脊柱转移37例，前列腺癌骨转移7例，甲状腺癌脊柱转移瘤5例。两组患者在年龄、性别、体质量、术前实验室检查、原发灶病理类型对比，差异无统计学意义（见表1）。

氨甲环酸组患者术中失血量明显少于对照组，术前术后血红蛋白差值也低于对照组，差异有统计学意义（表2）。术后情况：虽然氨甲环酸组输血患者比例较对照组少，但差异无统计学意义。两组患者术后引流量、凝血功能、住院时间比较，差异无统计学意义（表3）。两组术后均未发生下肢深静脉血栓及肺栓塞。

表1 两组患者一般情况、术前实验室检查、肿瘤病理类型比较

表2 两组患者术中失血量与血红蛋白变化值比较（x±s）

表3 两组患者术后情况及并发症比较

3 讨论

使用抗纤溶药物可减少围手术期出血已在不同的手术环境中得到证实［5-8］，但是围手术期中使用抗纤维蛋白溶解剂的安全性曾被质疑［9］。同样作为止血剂的氨甲环酸是否存在同样的副作用，比如深静脉血栓，肺栓塞，肾功能不全，以及脑缺血等，需要进一步观察［10-12］。通常认为氨甲环酸的作用机制可能会导致血栓形成的风险，但是之前的一项大样本实验显示氨甲环酸在应用于心血管疾病治疗中并未增加血栓的相关风险［13］。目前，氨甲环酸已广泛用于心脏外科手术之中，近年来有进一步研究在骨科大手术及创伤的患者中使用氨甲环酸，可以减少术中出血［14］。其中在骨科大手术如膝髋关节置换，脊柱侧弯矫形手术中应用氨甲环酸已取得良好的效果，在不增加深静脉血栓及肺栓塞的前提下可以减少患者术中失血量，术后引流量以及隐形失血量，术后血红蛋白降低比例也明显减少。然而，对于在肿瘤相关手术中的止血效果及安全性评价较少报道。Hooda等［15］对氨甲环酸用于切除颅内脑膜瘤手术中报道，氨甲环酸组的患者术中失血量显著降低并且术中及术后患者较少接受输血。Breau等［16］回顾性研究147名接受膀胱癌根治性手术中应用氨甲环酸情况显示，术中及术后随访中氨甲环酸组患者的失血量和围手术期并发症发生率均较对照组差异有统计学意义。然而，在另一项研究，氨甲环酸作用于晚期卵巢癌手术的报道中，使用氨甲环酸组患者术中的失血量较对照组减少，但两组差异无统计学意义，所以未有足够的证据表明使用氨甲环酸可以降低晚期卵巢癌手术中出血［17］。通常，由于脊柱部位血液供应丰富，手术会导致大量失血，通常需要同种异体输血。而脊柱肿瘤相关的手术又由于肿瘤滋养血管的大量生长使其脊柱部位血液供应更加丰富，在清除脊柱肿瘤病灶的同时会伴随着更大量的出血［18］。本实验中使用氨甲环酸显著减低了脊柱转移肿瘤手术中的出血量，与对照组相比较明显减少术中出血（P＜0.05）。实验组中输血的患者也较对照组有减少的趋势，虽然差异无统计学意义，但需要增加样本量后再次进一步研究。在术前术后患者血红蛋白变化情况中，氨甲环酸组血红蛋白的降低率也明显低于对照组（P＜0.05）。

至今为止对于临床应用氨甲环酸的安全剂量尚无明确规定，有研究表明氨甲环酸有着相当宽的使用剂量，在国外研究中氨甲环酸给予术前的负荷量为2.5～100 mg／kg，维持量在 0.25～16 mg·kg-1·h-1。通常最常用的使用负荷剂量为10 mg／kg，维持剂量在心脏外科手术为10 mg·kg-1·h-1而非心血管手术中使用剂量为1 mg·kg-1·h-1。在骨科脊柱手术中不同剂量氨甲环酸对失血量影响的一项研究中显示给予术前氨甲环酸负荷量10 mg／kg，维持量 2 mg·kg-1·h-1，能取得最佳止血效果［19］。本实验采用了国内外推荐脊柱骨科手术中氨甲环酸的使用剂量，10 mg／kg负荷剂量，2 mg·kg-1·h-1的维持量作为实验剂量，明显降低了术中失血量。然而氨甲环酸的给药方式仍有很大争议，在许多研究中使用了单次给药或间断给药方式。氨甲环酸在静脉中半衰期为120 min［20］，如果没有给予负荷剂量的氨甲环酸，血浆中氨甲环酸的药物浓度在10 h到达峰值，此时才能最大程度发挥止血作用。因此本实验我们采用在术前给予一次负荷剂量，这样可以在术中最大程度的达到血浆中氨甲环酸的药物浓度峰值，从而最大限度发挥药物作用，而在术中持续给予氨甲环酸，使血浆中氨甲环酸浓度维持在高值，这种给药方式明显优于间断给药的方式。所以本采用单次给药结合术中维持的方式相结合。并取得良好的效果。

在本实验中仍然存在一定的局限性。输血患者减少的比例差异无统计学意义。虽然氨甲环酸组的患者比对照组接受输血的人数少，但是差异无统计学意义，这可能与样本量较少有关。其次，术中失血量的评估，并未将手术衣、铺巾上的失血算入，这可能导致误差。而氨甲环酸药物的使用剂量仍然是基于大部分脊柱外科推荐剂量使用，而具体氨甲环酸在肿瘤手术中的最佳剂量仍然需要大量的不同实验去验证。最后，两组患者术后的引流量的比较差异无统计学意义，可能与术后未使用氨甲环酸，患者血液中氨甲环酸浓度下降，而未发挥药物作用有关。

综上所述，使用氨甲环酸可以显著减少脊柱转移肿瘤手术中的出血量。在氨甲环酸组中更少的患者术后需要输血及围手术期并未增加深静脉血栓形成的风险。