公立医院面对以支付方式为导向的费用约束机制、分级诊疗制度、取消药品加成等医改政策的叠加，医院运营和发展面临严峻的挑战。“这一轮医改主要改的是医院内部经济格局的变化，这就逼得医院的运行管理内涵和方向全部要改，否则会出现亏损。”上海市第十人民医院（以下简称“上海十院”）院长秦环龙直言不讳。

2017年，药品加成全部取消后，上海十院通过医疗服务项目价格调整的补偿率为99%，基本能够实现足额弥补。如考虑到医疗器械价格调整，实际补偿率为68%。受此影响，骨科、心脏外科、普外科等手术科室，由于业务特性对材料的依存度较高，在取消药品加成和医疗器械价格的调整后平均补偿率仅为47%。

因此，医院迫切需要建立创新诊疗模式和运营模式，以应对新医疗体制改革带来的冲击和影响，通过研究新诊疗模式下的病种成本核算，以期实现提高医院精益化管理的目标。

近年来，上海十院积极探索以“转型发展，病种结构调整”为导向的新医改形势下的医院成本核算体系建设，将成本控制与医院投入、医保支付、科室发展方向和资源规模、绩效工资总量核定等挂钩，深入分析服务于病人的医疗活动所产生的投入与产出、成本与绩效。聚焦临床技能、疑难复杂疾病诊治能力和科技创新的诊疗模式的效益分析和决策评价。努力抓住改革契机，引导医院统筹考虑政策目标和改革要求等因素，强化成本控制正向引导作用。深入调整医院业务收支结构，降低医院运行成本，严格控制不合理费用增长，主动适应新形势和新政策，激发财务管理的价值创造能力，积极推动医院转型发展。

全方位转型应对新形势

2012年1月，秦环龙上任上海十院院长，不久就提出了改变传统管理思维、推行医院转型发展的战略方向，并提出具体的五个转型思路，六年的努力成就了上海十院今天的跨越式发展。

医院发展因面临形势、政策、自身所处阶段和员工的需求而出现变化。秦环龙表示，首先，根据申康中心“转方式、调结构、转机制”的要求，他提出五个转型，但这个五个转型是有前提、有基础的，就是学科的基本实力、医院软硬件的程度、内部运行管理水平等条件成熟，转型方可开始。“如果基础很差，就转型不过去；如果拖延，就耽误时机。就是要恰到好处、恰逢其时才能顺利转型发展。”其次，“申康绩效考核就像是一个指挥棒，让院长有抓手，进而推动医院的建设和发展，绩效考核的主要内涵，落地的就是我们五个转型的内容。”再次，医院自身由原来的粗犷型发展逐步转向内涵建设发展需求。

其中，五个转型包括：业务量快速增长时期已经过去，开始向病种结构转型；向专科、专业特色凸显方向转型；医疗内涵质量向临床能力转型，真正体现诊疗能力；员工基本完成学历学位教育，开始向素质能力上转型；管理从院、科两级负责制向院-科-组三级管理上转型。“这六年，我们就是根据当时提的五个总体的转型发展的需求和想法，逐步地推广实施。”他说。

建立以“转型发展，病种结构调整”为导向的新医改形势下的医院成本核算体系就是在这样的背景下进行的，非一日之功。

据上海十院财务处处长吴丹枫介绍，首先，是财务数据源库建设。自2013年从建立以财务核算系统为中心的收入、成本总账系统，注重医院整体收支核算伊始，至2015年建立以预算为核心的费用控制系统，以强化内控环境下的全面预算管理；2016年构建与政府绩效评价体系相适应的成本核算体系，分析手术难度、病种结构、医疗行为、作业流程与成本控制的相关关系；直至2017年医院运营中心信息化建设，建立符合现代医院诊疗模式的成本核算体系，深入调整科室业务与收支结构，让医生主动适应取消药品加成、分级诊疗改革，加快构建医院良性运行机制。

秦环龙 上海市第十人民医院院长

吴丹枫 上海市第十人民医院财务处处长

其次是全面开展预算管理。包括“以预算为核心，费用控制为主线”全面预算管理构架建设。整合对接协同办公、财务、人事、科研、资产、成本等系统，涉及预算、采购、收支、资产、基建、合同等包括经济活动在内的内部控制规范体系，推动建立透明的财务管理制度，形成预算全过程实时控制体系。还包括预算费控系统建设。预算费控系统的建立，实现了医院内部基于财务核算要求的ERP系统基础数据的统一管理，使医院预算的精细化管理建设进程开始起步，也为之后构建业财融合的成本核算体系，推动医院“三重一大”按规定程序执行并公开内部决策和制约机制的完善奠定了基础。自2014年至今，上海十院全面预算在申康院长绩效考核中都为A级。

再次是建立预算管理过程的信息化控制。设计合同、预算、资金三个维度的控制要素，将协同办公平台与其他系统对接，设定多节点审批流程。以预算和合同管理作为第一层控制策略，以预算审批流程作为第二层控制策略，使费用报销符合内部控制制度的规定。两个层面的控制策略相结合，使整个预算管理体系建立在内控制度下。

最后，以企业式供应链理念，建立手术室卫生材料二级库管理模式。以流量控制和流向监管为核心，围绕“一级库发出数=病人收费使用量+二级库库存”的方式，设计手术室二级库信息化供应链流程，真实反映手术室卫生材料使用情况，通过对医用耗材的分类管理、预算管控、成本控制和信息化等手段，加强材料成本增长与结构分析，提升服务内涵。

成本核算体系强化正向引导

建立以“转型发展、病种结构调整”为导向的适应医院运营和绩效评价的成本核算体系。建立基于以财务一体化的HRP系统和医疗业务数据整合的成本管理系统，采用作业成本法，将风险系数与技术难度引入作业动因，正确反映手术操作项目的技术投入、培训、职称、风险等因素，改变将人数作为人力成本分摊动因的主观性，科学评价技术智慧型操作。

吴丹枫表示，还要深入分析病种结构与疗效指标、工作负荷、技术水平、费用控制、资源配置和患者结构的合理性，构建个性化、智能化的成本核算体系。围绕专科-专病-医疗组纵深化的成本核算层级，运用建模、数理统计等方法深入分析专科医疗小组和新诊疗模式下的成本效益及科室效益评估模型。为了构建DRGs成本核算平台，为政府即将实施的以单病种支付方式为导向的费用约束机制的政策做好积极应对，还有以下几步路要走。

一是构建项目成本核算体系。首先，依照作业成本法理论，建立以病人为中心的项目作业库。融入医院自身特色，进一步优化资源动因和作业动因，规范作业流程。建立时间技术难度风险系数算法模型（时间×工作量×技术难度×风险系数）计算作业成本更为合理，也更能体现劳动技术价值，对鼓励医院绩效考核具有指导意义，综合现实情况，更具说服力。

其次，深入分析医疗收费项目和价格成本内涵，将规范的诊疗路径引入作业成本法中，使成本与医疗业务流程紧密相关，与价值链中作业相互嵌套，保证项目成本分配的动因有充分的依据，使医疗服务价格反映服务的价值。

上海市第十人民医院案例团队

再次，整合手术管理系统、手术二级库、病案系统、供应室系统和HIS等业务系统，构建业财融合的信息平台。实现了涉及手术类项目成本的术中数据的自动采集，实时反映手术全过程与之嵌套的全成本。通过链接ICD10国际疾病编码和CM3手术编码，设计手术项目的收入与成本维度，构建了手术成本的实时核算系统，在稳步提高病种和手术难度的同时，高度反映手术成本的结构动因，使手术成本的核算充分体现工作强度、技术水平、费用控制等结构动因的合理性。引导医生向疑难手术、复杂病种转型，体现三级公立医院的功能定位。为政府即将实施的以单病种支付方式为导向的费用约束机制政策，向临床和医疗管理部门提供数据支撑。通过术中成本核算平台，分析重点科室三、四级手术成本效益情况。

二是完善病种成本核算体系。开展病种阶段性成本效益分析。围绕医政管理目标，聚焦门诊诊疗方案和住院治疗全过程的价值链分析，加强病种各阶段成本增长与结构分析，形成病种术前、术中、术后成本分析。在建设和完善财务数据资源库建设的基础上，建立临床路径下病种成本核算模型。不断整合和优化诊疗路径、电子医嘱和临床路径系统建设，实施病种成本核算。通过临床路径的指引对疾病制定标准化、同质化的诊治流程和治疗计划，为建设标准化的成本核算提供了可行的实施途径。按照临床路径指引的诊疗过程，依据作业法理论，建立临床路径下病种成本核算模型，有助于激励医院加强医疗质量管理，引导临床主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付。

加强病种临床路径前后成本对比分析。有助于控制医疗费用不合理增长，引导临床科室结构转型和成本管控。此外，深入分析药品加成取消和医疗器械价格调整后对病种的影响。上海十院还率先在市级综合医院完成2015-2016年度上海申康医院发展中心关注病种成本的核算。

秦环龙表示，在新医改形势下医院成本管理体系建设的意义，在于以“转型发展、结构调整”为导向的预算管理和成本控制一体化建设，强化预算管理正向引导作用，把医疗成本控制在目标成本范围内，反映预算与成本的“价值链”管理作用，将成本核算的结果与成本预测、成本分析、成本控制、成本管理评价相结合，为医院的经济运营决策起到引领作用。以加快推进医院“转方式、调结构、转机制”的可持续发展作为规划目标，为政府按病种、DRGs支付提供了详实的数据基础。真正反映了集智慧、风险的医疗行业的公益性和发展的可持续性，充分发挥了医务人员的职业使命感和社会责任感。