刘兆川，王俊岭，刘红涛，王江涛，王 军*，曹雪滨*

（陆军第八十二集团军医院心内科，河北 保定 071000）

急性心肌梗死（AMI）治疗的最佳策略是“尽早、充分、持续开通梗死相关罪犯血管-再灌注，随着冠脉介入治疗的普及推广，尤其是胸痛中心建立、绿色通道开通，对急性心梗患者行急诊经皮冠状动脉内介入（PCI)术已成为开通罪犯血管最常用的治疗方案[1]。但我们注意到虽然急诊PCI术可使急性心肌梗死患者死亡率显著降低，可仍有40%以上的患者出现心梗后心衰并死于AMI导致的心源性休克，其中在前壁心肌梗死患者中尤其突出[2]；故我们在快速、高效行急诊PCI开通罪犯血管外，药物治疗对于防治心梗后心衰亦尤为重要。在延缓心室重构、改善心功能的药物治疗方案制定上，β受体阻滞剂（βRB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物已得到广泛认可。重组人脑利钠肽（recombinant human brain natriuretic peptide,rh-BNP）是近年来最受关注的抗心衰药物，可迅速降低心衰患者心脏前后负荷同时不影响心率、血管扩张度。已有学者提出在 急性心肌梗死PCI 术前对患者予rh-BNP预处理有望进一步提升 预后[3]。本次研究旨在探究rhBNP对急性前壁心肌梗死行急诊PCI术后患者左心功能变化及预后的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2018年3月本院以急性前壁心肌梗死住院，行急诊PCI的患者，共125例。

纳入标准：（1）符合WHO急性前壁心肌梗死诊断标准：持续不能缓解的胸痛超过30分钟；心电图相应导联(至少连续两个相邻胸前导联)ST段抬高≧0.2 mV；心肌标志物中肌钙蛋白Ⅰ（TnI）阳性，肌酸激酶同工酶（CK-MB）超出正常值2倍以上；发病时间在12～24小时内的患者。（2）经急诊冠脉造影（CAG）证实为前降支单支急性病变并同期行PCI治疗成功开通LAD，未同期处理其他冠脉。

排除标准：（1）出现低血压、心源性休克或任何其他禁忌应用血管扩张剂者（2）先天性心脏病、肥厚性心肌病、自身免疫病或精神异常者；（3）有严重肝肾功能障碍等多系统病变；（4）孕妇及妊娠期女性；（5)不符合急性前壁心肌梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料

本研究数据收集采用自制急诊PCI调查表，固定手机人员，根据指南的推荐标准与调查表内容，严格统一收集病例。以病案室查阅病例、电话回访及复查各项资料。从本院符合条件的患者临床资料，记录研究对象的一般情况、心功能评定结果、相关临床检验检查指标、主要心血管不良事件、再住院率等相关数据。

1.2.2 分组

根据是否应有重组人脑利钠肽（rhBNP）分为2组：治疗组58例和对照组67例。

1.2.3 治疗方法

两组患者均接受在冠心病二级预防治疗（包括阿司匹林肠溶片、腺苷二磷酸酶（ADP）受体抑制剂、他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB），治疗组加用重组人脑利钠肽（商品名：新活素；规格：0.5 mg/支；国药准字：S20050033；厂家：川诺迪康生物制药有限公司），用法：首次按1.5 μg/kg负荷剂量静脉推注后，以0.0075 μg/kg/min的速度持续静脉泵入维持72小时。

1.3 统计学方法

应用SPSS 18软件进行统计分析，其中计量资料以均数± 标准差形式表示；计数资料用百分数（%）表示；符合正态分布资料组间比较采用t检验；组间比较采取x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般情况

两组患者在年龄，入院时心率、血压、心梗病史、LVEF、冠心病病史、糖尿病病史、左心室内径、NTproBNP、心功能分级等比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。住院期间血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、β受体阻滞剂、利尿剂等药物应用情况等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者住院期间NT-proBNP 变化

治疗前两组患者血浆NT-proBNP浓度相比，差异无统计学意义差异（P＞0.05）；术后24、72 h治疗组血浆NT-proBNP浓度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者住院期间尿量、心率、肾功能及心血管事件发生率的比较

比较两组患者治疗后在心率、肌酐、尿量方面较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），并且治疗组较对照组改善更明显。治疗组患者住院期间心力衰竭（3.4%）、再发心肌缺血发生率（6.9%），明显低于对照组，差异有统计学意义（14.9%，19.4%，P＜0.05），两组患者住院期间均无死亡病例发生，在不良反应方面治疗组住院期间低血压发生率高于对照组，但无显著性差异，经调整剂量后很快恢复，未造成不良影响。

2.4 两组患者出院后左室功能、心衰再住院率、心血管事件发生率

我们对两组患者术后及出院后1月均由同一超声科医生进行心脏多普勒超声检查：并收集左室射血分数（LVEF）和左室舒张末内径（LVEDd）。两组患者在用药前LVEF和LVEDd水平无显著差异，差异无统计学意义（P＞0．05），出院1个月后，治疗组患者LVEF高于对照组、LVEDd数值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。出院3个月后随访，治疗组发生心血管事件（MACE）共5例(8.6%)，其中出现1例（1.7%），1例恶性心律失常（1.7%），无心源性猝死发生；对照组发生MACE共10例（14.9%），再发急性心肌梗死3例（4.5%），恶性心律失常3例（4.5%），心源性猝死1例（1.5%），急性心力衰竭3例（4.5%）。对照组MACE显著多于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

冠心病急性前壁心肌梗死是常见的威胁人类健康和引起死亡的疾病之一，需进行及时有效的治疗改善预后。急诊PCI 治疗可使冠脉再通，拯救心肌、降低死亡率、改善心功能、提高患者预后及生活质量，是目前治疗 AMI 的最有效手段之一[4]。虽然尽早行急诊PCI术已较既往显著降低了急性心肌梗死患者的死亡率，但仍再灌注治疗并不能挽救所有心肌，导致仍有部分心肌出现坏死变形，因此急诊PCI术虽然开通了罪犯血管，但逆转心室重构药物的使用同样重要。rh-BNP作为一种新型抗心衰药物，是人工合成的外源性生物活性物质，在减轻心脏前后负荷同时不影响心率、血管扩张度，对患者的心肾功能保护方面起到有利作用。

本研究采用回顾性收集病例资料，分析两组之间是否存在可比性，通过对各项指标对比观察急性心肌梗死急诊PCI术后应用rh-BNP后与正常治疗组之间差别。研究表明两组患者在年龄、家族史、基础心率、心功能分级中均无统计学意义，提示两组具有可比性。治疗组患者PCI术后24小时和72小时血浆NT-proBN浓度明显低于对照组，提示术后尽早使用rhBNP可明显改善左心功能、延缓心室重构。两组在住院期间比较，治疗组患者尿量较对照组明显增多，说明rh-BNP早期应用能改善患者钠水潴留；能明显改善心率变化可能与心功能改善有关；住院期间MACE事件明显低于对照组。LVEF和LVEDd是心脏多普勒超声检查中反映心脏功能的常用指标，患者在患急性心肌梗死后因心肌不可再生、心室不可逆重构、LVEDd会出现进行性增大，可以直观反映左室重构病程，最终导致心功能失代偿进入心力衰竭期病出现LVEF逐渐降低、左心室射血功能障碍持续加重。我们观察到患者术后1个月复查心脏超声时LVEDd值较前下降，LVEF值较前增加，并且治疗组变化较对照组存在明显差异，一方面说明早期再灌注以及规范的冠心病二级预防的重要性，同时提示急诊PCI术后早期应用rh-BNP 预处理更明显改善患者的心功能、降低心梗后心衰发生、使患者受益[5]。在MACE发生率方面，治疗组患者3个月总发生率为8.6%，其中无急性充血性心力衰竭发生，对照组为14.9%，两组比较具有统计学差异。有力提示急诊PCI术后早期使用rhBNP可降低心梗患者3个月内 MACE的发生率，改善预后，提高患者生活质量。因在此次数据分析截止前本研究只完成所有研究对象3个月的随访，对rhBNP的早期应用对患者远期预后影响不能提供数据支持。

综上所述，对急性前壁心肌梗死患者行急诊PCI术前及术后应用rhBNP；大大降低心衰发生率；改善临床症状，提高患者LVEF及改善心室重构，同时减少患者近期及远期MACE发生率。因研究样本低，应加大样本量，更进一步研究重组人脑利钠肽在急性心肌梗死患者中应用及机制。