王 盼，张梦真，侯文静,苏玥辉

(郑州大学第一附属医院妇科/河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，郑州 450000)

宫颈癌是威胁女性生殖道健康的第一大恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒(high risk human papilloma virus，HR-HPV)的持续感染是导致宫颈癌的直接原因，尤其HPV16/18型感染导致宫颈癌前病变及宫颈癌的发生风险明显增加，因此HPV16/18分型作为宫颈癌筛查的分流策略现广泛应用于临床。近年来，有研究发现HPV感染时常合并阴道微生态异常，且阴道微生态异常时，发生HPV感染的发生率也增高[1]。并且国外有研究发现HPV感染型别不同与阴道微生态异常有相关性[2]，国内关于这部分研究较少，本研究旨在分析不同型别HPV感染，特别是HPV16/18型感染患者的阴道微生态状况。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年9月至2017年5月在本院妇科门诊就诊并进行HPV及阴道微生态检测的女性患者共986例，其中HPV阳性256例(研究组)，平均年龄(33.54±5.21)岁；HPV阴性组730例(对照组)，平均年龄(32.35±7.54)岁，两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)，分析阴道微生态状况。受检者在检查前48 h无性生活史及阴道灌洗放药史，避开月经期，就诊时阴道无异常出血，近1个月内无特殊饮食或药物服用史。

1.2标本采集 患者取截石位，窥器暴露宫颈，无菌棉拭子自阴道侧壁及后穹隆取少量分泌物放入试管中送检阴道微生态检查室。宫颈刷在宫颈鳞柱上皮交界处刷取数圈，获得适量细胞，取出宫颈刷，并迅速放入保存液中，及时送病理科。

1.3方法

1.3.1阴道微生态检测 应用pH精密试纸法检测pH值；将分泌物置于滴有生理盐水的载玻片上，直接光镜下检查阴道清洁度，进行革兰染色并在显微镜下进行观察，检测阴道菌群，包括念珠菌感染(vulvovaginal candidiasis，VVC)、滴虫感染(trichomonal vaginitis，TV),采用阴道分泌物悬滴法，用快速细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)试剂盒检测BV。

1.3.2HPV检测 应用罗氏cobas 4800、HC-Ⅱ、凯普等方法进行HPV检测，检测HPV16、HPV18型和其他HPV亚型。

2 结 果

2.1阴道微生态失衡类型 986例患者中，清洁度Ⅲ～Ⅳ度751例，发生率为76.2%；pH≥4.5 741例，发生率为75.2%；BV阳性182例，发生率为18.5%；TV阳性43例，发生率为4.4%；VVC阳性57例，发生率为5.8%。

2.2HPV感染情况 986例患者中，HPV阳性256例，发生率为26.0%，其中HPV16阳性80例，占31.3%;HPV18阳性27例，占10.5%，其中HPV亚型阳性149例，占58.2%。

表1 HPV阳性与阴道微生态异常的多因素Logistics回归分析

表2 HPV16/18阳性与阴道微生态异常的多因素Logistics回归分析

2.3HPV阳性患者的阴道微生态状况 256例HPV阳性患者中，清洁度Ⅲ～Ⅳ度、pH≥4.5、BV、TV的发生率分别为89.8%(230/256)、89.0%(228/256)、36.3%(93/256)、12.1%(31/256)，与730例HPV阴性患者组(发生率分别为71.4%、70.3%、12.2%、1.6%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。VVC的发生率为7.4%，与HPV阴性患者组(5.2%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多因素分析结果显示，HPV阳性与清洁度Ⅲ～Ⅳ度(OR=10.262,95%CI：5.235～20.114，P<0.05)、BV(OR=2.262,95%CI：1.572～3.253，P<0.05)、TV(OR=3.242，95%CI：1.636～6.427，P<0.05)有明显相关性，见表1。

2.4HPV16/18阳性患者的阴道微生态状况 256例HPV阳性患者中，HPV16阳性80例，占31.3%；HPV18阳性27例，占10.5%；其他HPV亚型阳性149例，占58.2%。HPV16/18阳性患者中，BV发生率45.8%，高于其他HPV亚型阳性患者的发生率(32.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组清洁度Ⅲ～Ⅳ度、pH≥4.5、TV、VVC发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多因素分析结果显示HPV16/18阳性与BV有明显相关性(OR=1.886，95%CI：1.113～3.196，P<0.05)，见表2。

3 讨 论

宫颈癌在我国发病率逐年升高，且呈年轻化趋势，研究已经证实其直接原因是HPV的持续感染。人体感染HPV后大部分会通过自身免疫系统清除，只有5%～10%的女性会成为持续感染，其中约1%最后发展为宫颈癌，而60%～70%是由HPV16或HPV18感染引起，部分HPV不易清除的原因成为目前研究重点。究其原因除了HPV16/18基因型本身高致病性有关外，宫颈局部微环境改变可能也是一个很重要因素。阴道微生态作为近年来研究的热点，有研究发现HPV感染时，阴道微生态失衡发生率升高，阴道微生态失衡时，也会促进HPV持续感染及宫颈病变的发生[1]。本研究主要分析HPV感染时阴道微生态状况，尤其HPV16/18感染时阴道微生态情况。

关于HPV感染与清洁度、pH的关系，本研究显示在HPV阳性患者中，清洁度Ⅲ～Ⅳ度、pH≥4.5发生率明显高于HPV阴性患者。目前国内外大部分研究均认为宫颈感染HPV后，阴道乳杆菌比例减少，引起pH升高，清洁度异常。CLARKE等[2]研究纳入了9 165例18～97岁女性，发现小于35岁年龄组阴道pH 水平升高可能与HPV 感染相关。韩国一位学者关于阴道微生态与HPV感染双胞胎队列研究发现，HPV感染组阴道乳杆菌百分比(平均47%)，比未感染组(平均77%)明显降低，提示宫颈感染HPV后造成乳杆菌的减少，进而引起pH及阴道清洁度的变化[3]。

关于HPV感染与BV的关系,本研究发现在HPV阳性患者中，BV发生率明显高于HPV阴性患者，国内外多数研究均证实这一点[4]，GILLET等[5]汇总了13 篇文献，纳入15 084例女性探讨BV 与HPV 的相关性，提示BV 与HPV 存在正相关(OR=1.41;95%CI:1.25～1.59)。SWANEPOEL等[6]研究发现BV与HPV 感染高度相关，并可促进其进一步发展。关于HPV16/18阳性与BV的关系，本研究多因素分析结果显示二者有明显相关性(OR=1.886，95%CI：1.113～3.196,P<0.05)，提示感染HPV16/18后容易并发BV感染。LU等[7]研究发现在感染BV患者中，HPV16阳性的发生率最高，其次为HPV52、HPV58、HPV31、HPV18。RODRIGUEZ-CERDIER等[8]研究发现HPV16和HPV16相关基因型(HPV31,HPV33,HPV35,HPV52)与BV感染明显相关，而HPV16阴性患者中，88%不合并BV感染，与本研究结果一致。

目前关于HR-HPV感染与TV、VVC的相关性研究结果尚不一致，本研究认为HPV感染与TV相关，与VVC无关。然而，有研究认为TV与HPV感染有关[9]，TV感染使HPV16感染阳性率增加6.5倍[4]。GHOSH等[10]认为TV 是通过造成宫颈局部上皮的变性与坏死，使HPV易感性增加。另一部分研究认为TV与HPV感染无关[5]。关于VVC与HPV感染的关系，多数研究认为两者无关，但有研究证实BV合并VVC感染者HPV感染率比单纯BV感染者高[11]。关于HPV与TV、VVC的关系仍需大量临床研究证实。本研究在分析HPV16/18阳性与TV、VVC的关系时发现，HPV16/18感染与二者均无关，目前关于HR-HPV分型感染与阴道病原体感染的关系研究不多，仍需大样本研究。

目前国内外关于HPV不同型别与阴道微生态失衡的关系研究很少，并且缺乏大样本临床分析，本研究发现HPV16/18阳性与BV发生率升高有关，而与TV、VVC无关。阴道不同病原体感染时是否会导致不同型别HPV感染，目前尚无明确观点，若研究证实二者有相关性，将对HPV及宫颈癌的预防提供新的观点。

综上所述，正常的阴道微环境是阻断阴道炎症及HPV的天然屏障，一旦微生态失衡，就会增加HPV感染机会，进而发展为宫颈病变，因此维持阴道微环境的平衡，对有效预防HPV感染及宫颈病变的发生有着至关重要的作用。