郭艳艳,王秀妹,王 康

(1.海南省海口市妇幼保健院妇产科 570102；2.海南省人民医院妇产科，海口 570102)

卵巢子宫内膜异位囊肿是妇科常见疾病，为典型的卵巢型病变，世界上高达5%的育龄期妇女深受其害，患者就诊原因往往是不孕或者排卵障碍[1-2]。卵巢子宫内膜异位囊肿除引起排卵障碍外，还可使体内孕激素分泌受限，在单纯雌激素的长时间作用下，子宫内膜癌及乳腺癌等恶性肿瘤的发生风险将大大提高。因此在促排卵治疗之前，有必要对卵巢储备进行评估[3-4]。在阴道超声下可见的卵巢内直径2～9 mm的卵泡，即为基础窦状卵泡(AFC)，可依据处于生长阶段的AFC数目来评价卵巢储备功能，故AFC数可作为卵巢超声检查中用来评估卵巢储备功能的主要指标[5-6]。目前研究表明卵巢内颗粒细胞来源的抗苗勒氏管激素(AMH)通过自分泌与旁分泌方式影响着卵泡的生长与发育，AMH是属于转化生长因子β超家族成员的二聚体糖蛋白，具有使雄性胚胎苗勒氏管退化的作用[7-8]；有研究结果称，在始基卵泡、卵母细胞、闭锁卵泡中并没有AMH的表达迹象，而是在早期生长卵泡、窦前卵泡及小窦卵泡的颗粒细胞中表达较多[9-10]。本文比较了AMH与AFC在预测卵巢子宫内膜异位囊肿排卵障碍患者临床妊娠中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年8月到2017年1月在海南省海口市妇幼保健院诊治的60例卵巢子宫内膜异位囊肿排卵障碍患者作为试验组，纳入标准：符合卵巢子宫内膜异位囊肿排卵障碍的诊断标准；临床表现为月经稀发、闭经、不规律的月经周期及基础体温呈单相；稀发排卵和(或)无排卵。排除标准：高泌乳素血症、甲状腺功能亢进或低下；先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤。试验组患者年龄25～39岁，平均(28.94±2.18)岁。收集60例健康的因输卵管因素诊治的患者作为对照组，纳入标准：生化检验及临床检查否定相关内分泌紊乱疾病，如高泌乳素血症、高雄激素血症等；既往无月经不调史。排除标准：伴有影响妊娠的因素，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。对照组患者年龄25～40岁，平均(28.11±1.85)岁。研究都得到了两组患者的知情同意及医院伦理委员会的批准。

1.2方法

1.2.1AMH及激素的测定 对于每位患者，均在其治疗前的月经第1～3天抽取外周静脉血，4 ℃ 1 500 r/min离心分离上层血清，使用促卵泡生成激素(FSH)测定试剂盒检测FSH；采用雌二醇(E2)测定试剂盒检测E2；使用AMH定量检测试剂盒检测AMH。所有检测均由同一实验室具有相同工作经历人员完成。FSH：3.85～8.78 U/L，AMH：0.24～11.78 ng/mL，E2：24～114 ng/L，所有试剂盒批内及批间变异小于5%。

表1 两组患者一般资料及基础内分泌水平的对比

1.2.2AFC测定 选择经阴道超声检测AFC，使用西门子公司的SSD3500型超声诊断仪，配有3～5 MHz阴道探头。使探头的扫描面向前，在阴道穹窿部获得卵泡最大切面的信息，使用探头全方位整体性的扫描卵巢，取同一平面上的两条互相垂直的最大径线，对卵泡边缘进行测量，计算在左右卵巢中直径介于2和10 mm之间的总卵泡数，数据纳入AFC计数。测量误差低于5%。

1.3治疗方法 所有患者都给予控制性促排卵方案治疗，从月经期的第1天开始，皮下注射 0.1 mg，1次/天促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)；为了促进卵泡发育，于月经第3天使用促卵泡激素。当优势卵泡发育直径等于18 mm时皮下注射重组绒毛膜促性腺素250 μg促进卵泡发育成熟，36 h后进行静脉麻醉，并行使经阴道超声引导下卵巢穿刺取卵术，从取卵到胚胎移植不超过3 d。移植后30～35 dB超声检查提示宫内有胚囊者为临床妊娠。临床妊娠结局：同时记录与随访调查两组的临床妊娠率、着床率与自然流产率。

2 结 果

2.1基础内分泌水平与一般资料对比 两组的体质量指数、不孕时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组血清FSH与E2水平比较差异也无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2AMH水平对比 试验组的血清AMH水平为(4.87±0.56)ng/mL，明显高于对照组的(4.02±1.22)ng/mL(t=6.277,P<0.05)。

2.3AFC对比 试验组与对照组的AFC分别为(6.10±0.42)个和(13.39±3.28)个，试验组明显低于对照组(t=5.872,P<0.05)。

2.4临床妊娠结局对比 随访至今，试验组的临床妊娠率与着床率明显低于对照组，而自然流产率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.5相关性分析 在试验组中，Pearson相关分析显示临床妊娠率与AFC呈明显正相关(P<0.05)，与AMH呈明显负相关(P<0.05)，见表3。

表2 两组临床妊娠结局对比[n(%)]

表3 卵巢子宫内膜异位囊肿排卵障碍患者临床妊娠率与相关指标的相关性(n=60)

3 讨 论

作为生育期女性最容易患有的复杂代谢性及内分泌异常引起的疾病之一，卵巢子宫内膜异位囊肿在生育期女性中的发生率可达5%，是当前女性排卵障碍的罪魁祸首之一[11]。卵巢子宫内膜异位囊肿患者排卵障碍的机制至今未完全阐明，正常有效的排卵过程不仅需要依赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的全面调节，也与卵巢的旁分泌及自分泌功能密切相关[12-13]。

近年来有学者研究后指出，造成卵巢子宫内膜异位囊肿排卵障碍的主要原因，即为初始状态下的异常募集使得小窦卵泡过多、优势卵泡选择障碍及卵泡发育停滞等[14]。卵巢储备是表示女性生育潜质的指标之一，包括卵巢中未排出卵子的质量及数量[15]。应用于临床的卵巢储备评估检测项目较多，其中生化检测包括基础FSH、基础E2等[16]。本研究显示两组的体质量指数、不孕时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组血清FSH与E2水平比较差异也无统计学意义(P>0.05)，表明常规生化检测对于判断卵巢子宫内膜异位囊肿排卵障碍的效果有待提高。

卵巢老化状态下生物学特征的表现主要依赖于生化检测，而超声为主要的影像学检测手段，可有效检出AFC及卵巢容积[17]。本研究显示试验组与对照组的AFC分别为(6.10±0.42)个和(13.39±3.28)个，试验组明显低于对照组(P<0.05)。并且AFC检查无创、价廉，是评价卵巢储备的最佳指标之一，也是生殖医学专业医生较易掌握的一门技术。从机制上推断卵巢子宫内膜异位囊肿患者卵泡内存在某些物质，从而阻碍优势卵泡的选择和进一步发育。

人类的AMH基因由5个外显子构成，于19号染色体上定位，在雌性生物中，AMH主要由卵巢颗粒细胞分泌，表达于早期生长卵泡的颗粒细胞中，强表达于窦前卵泡、小窦卵泡及次级卵泡之中，而在初级卵泡的颗粒细胞上的表达能力相对较弱[18]。AMH在卵泡发育过程中发挥重要作用，可影响卵泡生长发育的起始募集和周期募集[19]。以往研究也表明，AMH作为预测卵巢反应性的指标，低AMH值与卵巢低反应相关。基础研究表明AMH可能是通过影响颗粒细胞FSH受体的表达，抑制卵泡的生长，导致卵泡发育停滞[20]。本研究显示试验组血清AMH水平明显高于对照组(P<0.05)，表明卵巢子宫内膜异位囊肿排卵障碍患者表现为AMH高表达状况。

本研究随访至今，试验组的临床妊娠率与着床率明显低于对照组，而自然流产率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；Pearson相关分析显示试验组的临床妊娠率与AFC呈明显正相关(P<0.05)，与AMH呈明显负相关(P<0.05)。AMH是预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的良好指标，有研究报道称，行体外受精-胚胎移植术患者的胚胎种植率和临床妊娠率与其排卵前卵泡液中的AMH水平呈正相关[21]。另有研究报道，若被测女性排卵正常，则AMH可作为反映卵巢反应性及预测妊娠结局的有效指标，但对于排卵障碍女性，卵巢反应性及妊娠结局与AMH并无相关性[22]。AFC是卵巢储备功能减退患者评价卵巢反应性的首选指标之一，时效性更好。即使被测患者年龄较大，但如果AFC数目够多，则表示该患者仍有可能拥有良好的卵巢反应性[8]。

总之，AMH与AFC都可作为预测患者临床妊娠结局的重要指标。