刘祥敏，薛 秒，李欢欢，张耀之，曹金秋，罗 兰，刘 莉△

(1.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科,成都 610041;2.中国医科大学护理学院，沈阳 110013)

我国结核病呈现高感染率、高患病率、高耐药率，低发现率、低认知率、低规则服药率及低患病下降率的严峻形势[1]，严重威胁着我国人口健康和经济社会建设。遵医嘱全程规范治疗是保障疗效的重要因素，也是防止复发及耐药的关键。然而，结核病治疗周期长，巩固治疗期主要在院外进行，部分患者因抗痨药不良反应大或者症状好转而擅自停药，最后造成抗结核治疗的失败。出院准备度[2]在临床上被广泛用以评估患者是否具备出院、回归社会进行康复和复健的能力，可避免结核病患者过早出院导致复治甚至耐药。疾病不确定感是指缺乏判定与疾病有关事物的能力。结核病患者群体文化认知、经济收入、可获得的社会支持相对有限，基层诊治结核病力量相对薄弱等可能干扰患者寻求与疾病有关信息，表现为较高水平疾病不确定感影响其出院准备度，造成出院后治疗中断及行为退化导致预后变差。本研究旨在了解结核病住院患者出院准备度与疾病不确定感之间的相关性，以通过降低疾病不确定感提高患者出院准备度，从而缓解我国结核病高负担态势。

1 对象与方法

1.1研究对象 2017年5-10月在四川大学华西医院确诊为结核病患者，采用便利抽样方法，以问卷形式调查。纳入标准：(1)临床确诊为结核病患者；(2)认知及沟通能力正常，能完成问卷；(3)知情同意，自愿参与及配合调查。排除标准：严重内科疾病及精神障碍者。

1.2方法

1.2.1调查工具 (1)一般资料问卷：包括年龄、性别、民族、收入、文化程度、婚姻状况，是否复治、涂阳或者合并其他传染病(如乙型肝炎、梅毒等)、是否患有糖尿病、高血压、痛风等慢性病；出院准备度量表[3](RHDS)由WEISS等编制，共23个条目，包括自身状况(条目2～8)、疾病知识(条目9～16)、出院后疾病应对能力(条目17～19)及可获得的社会支持(条目20～23)4个维度。本研究选用汉化经信效度测评的量表，内容效度为0.95，Conbrach′s α为0.92，4个维度的Conbrach′s α系数为0.78～0.91。该量表为患者自评求和等级量表，第1个条目为是非题，不记入总分，其余每个条目0～10的计分，4个维度之和即为量表的总分，总分越高表明患者的出院准备度越高。(2)疾病不确定感量表[4](MUIS-A)：最初由Mishel针对成年住院患者研发，后经许淑莲翻译并修订，共25个条目，包括不明确性(1，2，3，4，8，11，12，13，14，15，16，18，21，22，24)与复杂性(5，6，7，9，10，17，19，20，23，25)2 个维度，总表Conbrach′s α 系数为0.865，内容效度和效标效度的系数为0.920、0.571，2个维度的Conbrach′s α系数为0.845、0.656，信效度良好。量表采用“Likert 5”级评分法：从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5 分，总分25～125 分，分为3个水平，单题平均得分2.33分以下表示低水平的不确定感，2.33～3.66分表示中水平的不确定感，3.67分以上表示高水平的不确定感，得分越高，表示疾病不确定感越高。目前该量表在国内已被广泛应用于癌症及各种慢性疾病的研究中。

1.2.2样本量估算 通过查阅文献，样本量为自变量的10倍[5]，考虑到20%的失访率和抽样误差，样本量最终确定为160例。

1.2.3问卷收集 患者出院当天，调查者向其解释调查目的、意义及填写方法后由患者本人独立完成问卷，对于有阅读困难或视力障碍者，调查者逐条阅读并解释，患者独立做出选择，研究者记录。

2 结 果

2.1基本情况 本调查共发放问卷160份，收回有效问卷154 份，有效率96.3%。调查人群年龄15～86岁，平均(47.10±18.95)岁；男94例(61.04%)，女60例(38.96%)；藏族25(16.23%)，彝族8人(5.19%)，其余为汉族；未婚、离异或丧偶54例(35.06%)，其余为已婚；初中及以下78例(50.65%)，高中、大专52例(33.77%)，本科及以上24例(15.58%)；有固定收入者(包括退休在内)46例(29.87%)，其余均为学生、农民或无业状态；凃片阳性52例(33.77%)，复治50例(32.47%)，2型糖尿病26(16.88%)，高尿酸或者诊断为痛风24例(15.58%)，乙型肝炎18例(11.69%)，HIV 4例(2.60%)，梅毒3例(1.95%)。

2.2结核病患者出院准备度情况 以出院准备度量表第1个条目内容“您是否做好出院准备”患者自我感受为评价标准，本次调研154例结核病患者中做好出院准备者110例(71.4%)，尚有44例(28.6%)患者没有做好出院准备。各维度平均得分从低到高依次为自身状况、疾病知识、社会支持、应对能力，见表1。

表1 出院准备度总分及各维度得分分)

2.3结核病患者出院时疾病不确定感情况 结核病患者出院时疾病不确定感得分处于低水平22例(14.29%)，中水平 108 例(70.13%)，高水平 24例(15.58%)。不确定性维度高于复杂性，见表2。

表2 疾病不确定感总分及各维度得分分)

2.4结核病患者出院准备度与疾病不确定感相关性分析 Pearson相关分析显示，RHDS总分及各维度与MUIS-A总分及各维度均呈负相关(P<0.05)，见表3。

表3 RHDS总分及其各维度与MUIS总分及各维度相关性分析

3 讨 论

结核病患者出院准备度总分(134.62±33.91)分低于国内诸如肿瘤[6]、冠心病[7]、糖尿病[8]等慢性病患者，可能与结核传染性，患者担心受歧视、心理压力大，抗痨周期长、抗痨药不良反应大、病情易反复，患者学历收入相对较低、可获得的社会支持较少，以及健康教育需求大有关。有研究报道[9]希望能有医务人员专门指导诉求高达96.4%。自身状况得分较低主要表现为疾病严重复杂程度，尤其现阶段患者结核病知信行较差、基层防痨网络不健全等诸多原因导致重症结核，合并症及并发症多，尤其边远藏区患者[10]，病变广泛，易合并肺外结核及结核性胸膜炎，治愈率仅64.1%，远远低于全国规划目标结核病治愈率达80%，且其复治比例高达62.5%。疾病知识得分较低可能与患者和家属在患者住院期间更多地关注疾病本身控制与好转，以及现阶段结核病患者健康教育形式单一且为单向信息交流有关，结核病患者群体文化层次相对较低严重影响疾病认知[3],导致院外遵医行为差，国内外数据研究发现未按医嘱坚持治疗是非HIV患者复治的主要原因[11-12]。经济收入为患者出院后各项需求提供保障，影响患者疾病应对能力，文化程度、社会支持将影响患者对医疗信息资源的获取、理解、接受和利用，而这正是结核病群体所欠缺的，导致准备度感知较低。

本次调研患者疾病不确定感总得分(73.54±11.59)分，属于中等偏高水平，与国内王琳等[13]研究结果一致，可能源于结核病本身复杂性及不可预测的疾病过程和预后[14]。结核治疗周期长(半年到两年)，巩固期主要在院外进行，结核药不良反应大诸如胃肠道反应、肝肾功损害、过敏反应等，病程越长，说明治疗越复杂。患者缺乏疾病相关知识加上就医撵转曲折导致问题不能及时效解决，从而影响治疗效果和生活质量。另外，来自周围的歧视，可能失去工作，治疗费用昂贵等极易引发患者负性心理，耐药性肺结核患者恐惧、焦虑、抑郁发生率高达15.33%～49%[15]。上述种种导致患者遵医行为差、不能完成全程治疗，病情控制不佳，患者对治疗有效性和转归产生强烈不确定感。现阶段，全程监督短程化疗策略在执行过程中存在诸多问题，需要其他措施的完善和补充，以更好地加强患者院外督导及管理。

Pearson相关性分析显示结核病患者出院准备度与疾病不确定感呈负相关(P<0.05)。结核病患者群体文化程度、认知理解、经济收入、医疗卫生水平及可获得的社会支持相对有限，势必影响对疾病知识的掌握及疾病信息的获取，从而导致出院后疾病应对能力较低[16]，表现为较高水平的疾病不确定感，影响其出院准备度。我国一线抗结核药物复治耐药率高达58.49%，明显高于初治耐药率，有学者分析主要原因是人为因素，抗痨治疗特殊性致患者耐受性和治疗依从性均较差，治疗期间缺乏有效督导导致复治耐药率极大提高[17]，增加治疗难度和治疗费用，如此反复形成恶性循环。

疾病不确定感与患者希望、应对方式、焦虑、抑郁情绪具有显著相关性[4]，既可以评估患者出院时健康教育需求，又可以作为健康宣教效果的评价标准，是医护人员实施出院指导的有效科学依据[18]，与患者出院准备互为影响。故医务人员应当对住院结核病患者出院准备度、疾病不确定感引起重视，一方面做好住院患者的关怀和健康教育工作，健康宣教内容应当针对性、个体化，形式多样化，充分利用移动互联网等为患者开展随访，全方位、多维度为患者提供疾病信息支持；另一方面应对出院指导效果应进行追踪评价，尤其文化认知相对较低患者，确保相关知识掌握，加强患者院外督导管理，减少其复治、耐药，减轻精神、经济负担，节约医疗资源，维护国家公共卫生安全。