赵泽文，胡清华，张孝才，宁萃秀

(1.西藏军区解放军第115中心医院，西藏林芝 860000；2.西藏军区解放军第41医院，西藏山南 856100)

近年来，交通事故和建筑工地高空坠落伤致严重腹部创伤病例呈逐渐增多趋势。高原特殊环境下，气候寒冷且氧分压低，只有平原地区的70%，加之路途遥远，患者转运不便、血源不足、医疗设备有限等不利因素，对突发的严重腹部创伤患者救治时快速采取适当的原则性策略显得尤为关键[1]。损伤控制外科( damage control surgery,DCS) 理念对危重症患者的抢救具有指导意义[2]，该理念已在多学科重症患者的抢救中显示出重要的价值[3-6]。本研究前瞻性分析了62例严重腹部创伤患者的临床资料，旨在探讨DCS理念在高原严重腹部创伤救治中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2017年12月解放军第115中心医院收治的62例严重腹部创伤患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和研究组，每组31例。 对照组：男17例，女14例；年龄19～54岁，平均(36.48±12.76)岁。研究组：男19例，女12例；年龄21～55岁，平均(37.15±11.83)岁。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审查，患者及其家属签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄19～55岁；(2)失血性休克表现；(3)体温小于35 ℃，pH<7.2，血乳酸大于5 mmol/L，剩余碱小于或等于-8 mmol/L，凝血酶原时间(PT)>16 s；(4)创伤严重度评分(ISS)[7]>25分；(5)经B超或CT等检查确诊为腹腔多脏器损伤；(6)腹腔穿刺抽出不凝血或腹膜刺激征明显。排除标准：(1)妊娠；(2)合并严重心、肺、肝、肾疾病，恶性肿瘤、血液系统疾病、内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病等。

1.2方法 对照组患者接受一次性确定手术治疗，关腹并放置引流，在ICU行术后常规复苏，观察患者的动态生理指标。研究组患者按照ROTONDO等[8]提出DSC理念，分3个阶段接受治疗：(1)立即行剖腹探查，用最简单的手术方法控制出血和污染，避免生理机能进行性恶化。填塞压迫止血，结扎或钳夹阻断破裂血管的出血；脾破裂不修补，快速脾切除，术后脾窝填塞止血；肝破裂以肝周填塞和肝血管结扎阻断为主，不行手术切除和修补；胆道损伤和胰腺损伤行填塞并引流术；肾脏损伤行修补或切除；胃、十二指肠和小肠穿孔行缝合修补；小肠断裂行肠管断端结扎旷置；结肠破裂和膀胱破裂行造瘘术。处理完腹腔出血和污染后，使用减张联合人工材料覆盖行临时性关腹。以简单有效的方式处理骨折。(2)转入ICU内复苏，稳定患者生理及代谢功能，纠正失代偿损伤导致的生理代谢功能紊乱为重点，提高二次手术的耐受力，为确定性手术创造条件。主要包括损伤控制性复苏、呼吸支持、改善组织灌注、阻断低体温、纠正酸中毒及凝血功能障碍等[9-10]。(3)患者生命征和内环境恢复稳定后，于剖腹探查术后24～48 h实施确定性手术。详细制定手术方案，取出先期填塞物、充分探查、解剖重建。

1.3观察指标 比较两组患者的受伤情况(包括致伤原因构成比和术前ISS)，术后并发症发生率和病死率，术后恢复情况相关指标(包括休克纠正时间、体温恢复时间、乳酸清除时间、PT恢复时间、住院时间)。

2 结 果

患者的致伤原因主要为车祸伤和高处坠落伤。研究组患者的致伤原因构成比和术前ISS与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

两组患者的术后并发症有腹腔感染、切口感染、肺部感染、炎性肠梗阻和应激性溃疡。研究组的并发症发生率和病死率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。对照组3例死于ARDS，2例死于MODS；研究组1例死于MODS。

研究组患者的术后休克纠正时间、体温恢复时间、乳酸清除时间、PT恢复时间和住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者的受伤情况比较

表2 两组患者术后并发症发生率和病死率比较[n(%)]

表3 两组患者术后恢复情况相关指标比较

3 讨 论

高原地区的严重腹部创伤存在以下特点[11-13]：(1)高原低氧环境可加重患者的出血倾向和病情，且患者耐受失血的能力低，容易发生休克；(2)体液代谢及再分配能力差，易发生右心功能不全、肺水肿和脑水肿；(3)高原地区感染细菌的临界数值高于平原地区，细菌感染时间延长，可延长至平原地区的4～6倍，感染是创伤后常见的致死原因；(4)MODS发生早于平原地区；(5)患者组织受伤反应重，且修复愈合能力差。鉴于上述，高原地区严重腹部创伤患者的身体状况和调节能力下降，比平原地区患者更难以承受急诊手术。

传统观念认为，任何外科疾症的首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机，但严重创伤患者的病死率逐渐使人们认识到死亡的原因并非手术失败，而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍，最终导致的创伤三联征——低体温、凝血功能障碍和酸中毒。严重创伤由于存在必须手术处理的外科情况，DCS理念应运而生，它改变了严重创伤患者一定要在首次手术进行确定性手术的概念，更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理改变[10]。研究证实，DCS手术是处理重症外科损伤较为有效的手术方式，其核心理念以患者存活率为关键，以快速机动的手术应急操作来维持患者生命体征的平稳，从而达到为患者争取更多的救治时间、复苏时间和提高存活率、降低病死率[14]。DCS理念早期主要是控制出血和污染，然后ICU进行复苏，待生命体征及病情稳定后再行确定性手术。后期确定性手术时间选择在损伤控制手术后24～48 h的“窗口期”，患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正，而全身炎性反应综合征(SIRS)、MODS尚未形成，在此时进行手术可有效地降低患者的病死率。过早的手术或不适当地延长复苏时间，只会给患者带来ARDS和MODS，甚至死亡[10]。本研究结果表明，研究组患者病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，死亡原因主要是ARDS和MODS。DCS理念在高原严重腹部创伤的应用，不单是外科手术技巧还是全方位的紧急应救方案，因其机动性和简洁性能够有效控制患者出血量及最大程度降低患者术后并发症的发生[15]。本研究显示，患者术后并发症以感染为主，包括腹腔感染、切口感染、肺部感染及炎性肠梗阻等，研究组的发生概率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

相对凝血功能障碍和严重酸中毒，体温的尽早恢复显得更为重要。因为正常的体温是维持有效的凝血及代谢酶联反应的关键，只有中心体温超过35 ℃才可能出现正常的凝血功能[10]。研究表明，中度低体温(32～34 ℃)每减少1 ℃能够直接影响血小板凝血功能及减少10%凝血因子活性[16-17]。本研究结果显示，研究组患者的术后体温恢复时间、休克纠正时间、乳酸清除时间、PT恢复时间和住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示，术前ISS相近的严重腹部创伤患者接受DCS手术有利于术后患者病情恢复，DCS理念对高原严重腹部创伤的救治具有重要意义[11]。

综上所述，DCS理念用于高原严重腹部创伤救治，可以明显降低患者的术后并发症发生率和病死率，临床效果显著，值得推广应用。