邹 莹，李 兰，曹 倩，李云川，李 勇，梁毓琳，董 洁，徐晓莉，范雅馨，孔令宇，田二苗

(云南省昆明市第一人民医院眼科 650000)

我国是世界上盲人最多的国家之一[双眼盲人达(600～900)万]，约400万角膜盲患者亟待手术[1-2]，而且每年以10%增加。角膜移植术是目前临床上治疗各种角膜疾病所致的角膜混浊、恢复视力的主要方法，是角膜盲的唯一复明手段。然而，高达15%～20%的术后排斥率是导致移植失败的一个重要原因[3-4]。本文对110例穿透性角膜移植术后免疫排斥反应病例进行回顾性分析，以期进一步寻找有效的防治方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年1月至2017年6月于眼科住院，施行穿透性角膜移植术并能坚持随访至2017年7月的患者。本组病例共110例110眼，其中男78例，女32例，年龄11～81岁，平均(46.87±17.75)岁。

1.2方法

1.2.1术中及术后 手术均由同一人以相同移植术式完成。所有供体均来自公民自愿捐献角膜。在死亡后4 h内摘除眼球并对新鲜角膜进行处理后保存至角膜保存液中。术后予全身静脉滴注氢化泼尼松龙4 mL及五水头孢唑林钠2 g 3～5 d，并局部使用含激素的眼液、眼膏等抗炎、预防感染、抗排斥治疗。根据角膜植片情况，分次拆线。

1.2.2排斥反应的诊断 排斥反应一般在成功手术后植片保持透明10～14 d后方能作出诊断。排斥反应分为四型[2]。上皮排斥:为隆起的上皮排斥线,荧光素染色着色,系供体上的上皮被破坏,如不及时治疗可在数日至几周内导致全植片上皮缺损。上皮下浸润:发生在供体角膜的Bowman膜下,直径为0.2～0.5 mm的白色混浊,分布不规则,上皮下浸润常无自觉症状,使用激素治疗浸润可很快消失,有者可遗留疤痕。基质型:多在透明植片的周边突然全层模糊,呈雾状,伴睫状充血,免疫孤向中央进展,常与内皮排斥同时发生。内皮排斥:又分为内皮排斥线和弥漫性内皮排斥。内皮排斥线常起自植片周边部有新生血管或内皮与虹膜粘连处,伴有少许KP 及房闪阳性。弥漫性内皮排斥主要表现为基质弥漫性水肿及少许KP。内皮排斥反应出现的KP,仅在供体内皮表面,如供、受体内皮表面同时出现KP,应考虑术眼原有病变的复发[5]。

1.2.3排斥反应的治疗 术后排斥反应确诊后应立即治疗,主要采用氢化泼尼松龙首剂20 mg静脉滴注,每5天减量5 mg,至5 mg后改为口服泼尼松片1 mg/kg；局部球旁注射地塞米松2～5 mg,每日1次,3 d后改为隔日1次；0.1%地塞米松滴眼液每小时滴眼1次,症状好转后改为每日6次,植片恢复透明应每日2次,维持6个月。

1.2.4数据收集 术前详细记录供、受体性别、年龄，受体病程，受体新生血管情况，植片保存时间，受体糖尿病病史、高血压病史、吸烟史，植片、植床直径，受体风险及受体过敏史，术后排斥出现时间等数据。数据收集均由2人交叉完成，手术均由同一术者完成。

2 结 果

2.1基本情况 发生排斥反应34例34眼，男29例，女5例，年龄14～81岁，平均(50.45±13.26)岁，出现排斥反应时间为术后(1.65±3.25)个月。

表1 各危险因素与角膜移植排斥相关性分析

续表1 各危险因素与角膜移植排斥相关性分析

续表1 各危险因素与角膜移植排斥相关性分析

-：表示无数据；受体风险：术前植床角膜新生血管超过2个象限，2次及以上角移病史；既往内眼手术史，如抗青光眼手术、白内障手术等；超过2个象限虹膜粘连

2.2相关性分析 受体性别、供受体性别差异及受体糖尿病史与角膜移植术后发生排斥反应有明显相关性(P<0.05)；而与供受体年龄、供体性别、受体病因、受体风险、植床新生血管范围、植片保存时间、受体高血压病史、受体吸烟史无相关性(P>0.05)，见表1。

3 讨 论

角膜移植排斥反应不同于其他大器官移植。这归结于角膜的无血管结构及角膜特殊的免疫状态：免疫偏离。然而，植床发生新生血管，可以活化角膜缘朗汉氏细胞，并促进淋巴管的生长，增加抗原及抗原提呈细胞向淋巴结转运，诱导发生TH1细胞介导的免疫排斥反应。所以在伴有新生血管的角膜植床及有角膜排斥病史的角膜移植中，其发生排斥反应概率却与大器官移植相似。BACHMANN等[6]的研究显示，角膜植床的新生血管与移植排斥的发生相关，而本次研究并未发现角膜植床新生血管与术后发生排斥反应有关，但根据国内外现有研究，不能明确术前植床新生血管与排斥反应的发生无关。

组织相容性抗原在角膜上皮细胞、基质及内皮细胞均有表达。WHITSETT等[7]的研究结果表明，在年轻人的角膜中，这些抗原含量较年长人多。而PALAY等[8]的研究发现，来自年轻人的角膜植片在用于成年人的角膜移植术与发生排斥反应有很大的相关性，以此间接说明，移植排斥可能与供受体的年龄相关。然而在本次研究中，没有发现供受体年龄与角膜排斥概率有明显相关性。同时，也有一些文献认为供受体超过40岁，仍然是排斥发生的一个潜在危险因素[9]。

本研究结果显示，受体的性别与角膜排斥的发生有明显相关性，而与供体性别无明显关系，这与文献[10-11]的发现一致,但也有不同意见[12]。有学者认为，大植片因为其上的抗原更接近植床角膜缘血管丛的淋巴组织，其术后发生排斥反应的概率增高[13]，而有研究并未发现。本研究显示，角膜移植排斥反应与大植片、偏中心移植与角膜移植术后排斥反应无相关性。不同的理论，正说明了角膜移植排斥反应是复杂的免疫反应过程，不是一种理论就能说明的。

本次研究得出受体糖尿病病史与排斥反应相关，而其高血压病史、吸烟史与排斥反应无关，而有研究结果中，糖尿病病史与排斥反应发生无明显相关性。本试验糖尿病、吸烟、高血压患者的比例均明显偏低，考虑为样本含量不足，存在偏倚，不能完全说明排斥反应与受体糖尿病史、高血压病史及吸烟史的关系。

本研究表明,定期术后复查的同时,迅速的发现和适当的治疗,能减少排斥反应进展为移植失败。