刘晓峰，刘金凯，李文强，伊力夏提，海拉提，苏严柱

(新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州友谊医院骨二科，新疆伊宁 835000)

手术治疗胸腰椎结核可以清除病灶，解除脊髓压迫，恢复脊髓功能，矫正后凸畸形，重建脊柱的稳定性[1-2]。清除病灶和解除脊髓压迫可促使结核病变融合，是植骨融合和重建脊柱稳定性的基础[3]。植骨融合对结核病灶清除后骨缺损的修复、后凸畸形的矫正、脊柱稳定性的重建具有重要意义[4]。结核病灶静止和植骨节段骨性融合是胸腰椎结核痊愈的标准。随着手术技术的不断发展，不同手术入路、内固定物和植骨方式的植骨融合率在术后1年均可达较高水平，但术后早期(6个月内)的植骨融合率存在显著差异。因此，本研究通过二项分类Logistic回归模型鉴定影响胸腰椎结核手术早期植骨融合的危险因素，进而提出一种临床实用的、可行的方案，以提高早期植骨融合率，促进胸腰椎结核手术患者的早期康复。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2011年1月至2016年1月在伊犁哈萨克自治州友谊医院行胸腰椎结核手术的186例患者为研究对象，回顾性收集其各项资料。其中，哈萨克族97例，其他民族89例；男112例，女74例；年龄25～56岁，平均(41.25±4.63)岁；129例患者病变累及1个或2个节段，57例患者病变累及3个及以上节段；病程2～27个月，平均(11.32±4.93)个月。

1.2纳入标准 (1)病理诊断确诊的胸腰椎结核患者(T3～L5)，临床资料完整；(2)术前3个月脊柱未受过外伤；(3)术前进行2周以上的正规抗结核治疗(肌注链霉素0.75 mg、口服异烟肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d)，病变局限，症状好转；(4)术后定期(术后1、3、6、12个月)复查脊柱X线片和CT扫描；(5)手术由同一组医生完成；(6)术后卧床休息两个月；(7)术后按疗程服用抗结核药物。排除标准：(1)合并胸腰椎肿瘤、颈椎结核、椎管狭窄、椎管滑脱或骨折等疾病；(2)合并心、肺、肝、肾功能不全。

1.3手术入路和植骨方式 186例胸腰椎手术患者中，131例患者采取前路手术，使用单钉棒或钛板进行内固定；30例患者采取后路手术，使用钉棒系统进行内固定；25例患者采取后前联合入路手术，使用钉棒系统进行内固定。58例患者采取自体骨粒打压植骨，128例患者取块状自体块状髂骨进行植骨。

1.4植骨融合标准 按照Moon关于植骨融合的标准判断研究对象的植骨融合情况[5]：(1)骨小梁通过植骨区；(2)无进一步矫正角度丢失；(3)无植骨吸收；(4)CT扫描提示融合。

1.5分组方法与研究指标 根据研究对象术后6个月的植骨融合情况进行分组。将植骨融合者归为融合组，植骨未融合者归为未融合组。收集融合组与未融合组的各项临床资料，包括：年龄、性别、体质量指数(BMI)、民族、累及椎体数量、手术入路、植骨方式、术前营养状况(血浆清蛋白水平)和C反应蛋白(CRP)水平。

2 结 果

2.1单因素分析 术后6个月研究对象的植骨融合率为42.47%(79/186)，未融合组与融合组的各项研究指标见表1。单因素分析显示，未融合组与融合组在年龄、BMI、累及椎体数量、植骨方式、血浆清蛋白水平和CRP水平方面的差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、民族、病程和手术入路方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 未融合组与融合组之间的单因素分析结果

2.2多因素分析 根据单因素分析结果，将年龄、BMI、累及椎体数量、植骨方式、血浆清蛋白水平、术后CRP水平纳入二项分类Logistic回归模型进行多因素分析，进入=0.05，剔除=0.10。以植骨是否融合作为因变量，以上述6个研究指标作为自变量，其中年龄、BMI、血浆清蛋白水平和CRP水平为定量变量，累及椎体数量和植骨方式为二分类变量。多因素分析结果显示，年龄、BMI、累及椎体数量、植骨方式和术前CRP水平是胸腰椎结核手术患者早期植骨融合的独立影响因素，年龄高、BMI低、累及2个以上椎体、采用块状自体骨和术前血浆CRP高不利于早期植骨融合，其调整OR值分别为3.048、3.274、2.684、2.821和2.904；术前血浆清蛋白水平不是胸腰椎结核手术患者早期植骨融合的独立影响因素。见表2。

表2 胸腰椎结核手术患者早期植骨融合的独立影响因素

3 讨 论

植骨融合有利于重建胸腰椎结核手术患者脊柱的稳定性，减轻局部疼痛，减少术区假关节形成及内固定失败、断裂的概率。患者自身的条件，比如年龄和营养状况等可影响植骨融合及术后康复情况[6-7]。目前研究显示，在胸腰椎结核的手术治疗中，不同手术入路、内固定方式和植骨方式[8-11]均可以取得较好的疗效，且术后1年的植骨融合率均可达较高的水平，但术后早期(6个月内)的植骨融合率存在显著差异[3-4]。本研究通过分析术后早期植骨未融合组与融合组的各项资料，在调整了患者的年龄和BMI后，发现累及两个以上椎体、采用块状自体骨和术前血浆CRP高是胸腰椎结核手术患者早期植骨融合的独立危险因素。

对于累及多个椎体的胸腰椎结核患者而言，其病灶范围大，脊柱畸形较重，寒性脓肿范围大，手术时较难彻底清除脓液和死骨组织，可能会导致畸形椎骨术后仍处于亚健康状态，从而影响手术置入植骨的吸收和融合[11]。对于畸形重、脊柱稳定性差的患者一般建议联合手术入路，前路植骨建议采用结构性植骨，以增加前路的稳定性。

自体骨移植仍是目前公认的骨缺损修复的“金标准”[12-13]。自体骨不仅具有良好的生物诱导、传导和生成作用，还具有生物相容性好及融合率高等优点。块状骨或条状骨移植是较常采用的植骨方式，但近年来颗粒骨移植正日益受到关注[14-15]。髂骨的供骨量最大，且其三面带有骨皮质，力学强度较强，同时又富含骨松质，可显著提高植骨融合率，临床应用最为广泛。研究显示，使用块状髂骨移植的效果稳定可靠，其10年随访骨融合率可达95%以上，且其在纠正脊柱后凸畸形方面的效果也较好[16-18]。但块状植骨也具有一定的局限，主要表现在：块状移植骨仅表面几毫米的骨细胞有可能存活，其中心大量的骨细胞无法得到利用；同时块状骨移植对植骨床要求高，植入困难。目前颗粒骨移植已开始应用于胸腰椎结核手术中骨缺损的修复，彭兴国等[3]和官众等[4]的研究发现，对于胸腰椎结核手术患者而言，颗粒骨植骨融合时间明显短于块状骨植骨和钛网植骨，颗粒骨植骨是胸、腰椎后路结核植骨的理想选择。

胸腰椎结核手术后路入路方式内固定无需与结核杆菌感染的脊椎直接接触，能有效防止结核杆菌污染内固定物，而前路内固定可能会出现手术器械或内固定物被结核杆菌污染的情况，从而诱发异物反应，导致植骨溶解；但后路内固定的稳定性不如前路内固定，因此其易导致病变脊椎发生骨松动或植骨融合程度差等并发症。在本研究中，不同手术入路对胸腰椎结核手术患者早期植骨融合的影响无显著差异，这可能与样本数量有关，仍需进行大样本分析加以确认。

因此，术前增加营养支持治疗，改善患者自身营养状况，降低患者体内炎症因子水平，选择自体骨粒进行移植，尤其是对于年龄较高和累及多个椎体的患者，可促进胸腰椎结核手术患者的早期植骨融合，促进术后康复。

本研究中，患者术后6个月的植骨融合率较低，其原因可能在于：(1)结核患者一般营养情况较差，体质弱；(2)患者服药依从性较差，没有按照标准抗结核治疗方案服药；(3)患者过早下地活动或手术部位不稳定；(4)少数患者开始出现结核药物耐药。拟采取以下措施予以改进：(1)嘱患者及其家属加强营养支持；(2)充分同患者交流，告知规范服药的重要性及后果；(3)嘱患者尽量卧床休息，减少术区的过度活动，进一步加强术区手术固定的牢固程度；(4)及时发现、更换敏感抗结核药物。在今后的研究中，将围绕以上因素进行深入分析，充分明确影响胸腰椎结核手术患者早期植骨融合的危险因素，为促进胸腰椎结核手术患者的早期康复提供建议。