吴庆琛，帖红涛

(重庆医科大学附属第一医院胸外科/心脏大血管外科 400016)

肺癌已经成为全球发病率最高、病死率最高的恶性肿瘤[1]。由于空气污染、人口老龄化、吸烟者众多等因素，导致我国肺癌发病率及病死率逐年增加，位居世界首位[2]。肺癌不仅发病率高，且起病隐匿，当出现症状时多数已处于中晚期，治疗效果较差。而早期肺癌手术切除后预后显著改善。因此，肺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗对于提高肺癌患者生存率尤为重要。多个肺癌筛查研究已经明确了胸部低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)筛查对肺癌早期发现、早期诊断的重要性，其避免了胸片漏诊率高的严重缺点，使肺癌患者的病死率降低了20%[3]。随着对肺癌筛查的重视及高分辨率计算机断层扫描(computed tomography，CT)技术的广泛应用，越来越多的肺磨玻璃结节(ground-glass nodule,GGN)被筛检出。肺GGN与肺腺癌关系密切，且存在从良性到恶性病变的生长过渡，并有可能逐渐发展成浸润性腺癌[4]。有肺GGN的患者往往存在焦虑心理，但激进处理既使患者损失了肺功能，又导致了医疗资源的浪费。相反，若消极处置则可能会导致肿瘤进展后失去早期治疗机会，影响患者预后。因此肺GGN的正确处理显得尤为重要，本文就目前肺GGN的诊治策略进行述评。

1 肺GGN定义、分类

肺GGN，也称为亚实性结节，是肺部CT影像上表现为密度轻微增加、呈云雾状样、小于3 cm的局限性病变，其密度不足以遮挡支气管及血管结构[5-6]。GGN是一种非特异性影像学表现，可以是肺部肿瘤所致，也可以是肺纤维化、肺部炎症或出血所致。根据有无实性成分，可分为单纯磨玻璃样结节(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合磨玻璃样结节(mixed ground-glass nodule，mGGN)。pGGN是指结节中磨玻璃成分大于95%且不含实性成分，其病理基础为细胞沿肺泡间隔增殖，但肺泡结构完整、含气量充分。mGGN中的实性成分病理基础为纤维增生、增殖细胞的累积与侵袭、肺泡内分泌、增殖细胞或肺泡细胞的破裂[7]。与实性结节恶性率的7%相比，亚实性结节的恶性率高达63%，而pGGN的恶性率为18%[8]。

2 肺GGN与病理关系

2011年，国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会共同提出了肺腺癌新分类，包括非典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocar-cinoma in situ，AIS)、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)和浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)[9]。AAH和AIS是癌前病变，而IAC分为贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型以及实体型等。研究发现高达60%的GGN最终证实为肺癌[10]，且GGN的影像学征象对于预测肺癌的病理类型有重要意义。目前认为GGN遵循直线式多阶段的发展模式，表现为pGGN逐步进展为mGGN或实性结节；肺腺癌也是由AAH逐渐进展为AIS、MIA，然后进展为IAC。就影像学角度而言，pGGN对应病理类型一般为AIS、AAH或MIA，极少数也可表现为IAC；mGGN中，若实性成分小于5 mm，则病理类型多为MIA；若实性成分直径大于5 mm，往往提示IAC。就病理角度而言，AAH影像表现为pGGN、直径小于5 mm、形态规则GGN；AIS影像表现为直径在5～30 mm的pGGN或mGGN，CT值较AAH略高；MIA影像表现为直径在5～30 mm且实性成分小于或等于5 mm的mGGN，呈分叶状、血管结构改变、支气管充气征、胸膜凹陷等形态[11-12]。虽然肺GGN与早期肺癌相关，但是并非所有的GGN都要积极处理或随访。

3 不同指南对初筛肺GGN处理方式

肺GGN是一种有恶变可能的特殊肺结节，因此合理科学地对其进行管理和随访，对早期发现肺癌、改善患者预后、节约医疗资源具有重要意义。目前已有较多版本的指南及专家共识对肺GGN的风险评估及处理策略进行了阐述，但彼此之间存在一定差异。

对于pGGN的管理策略，最新版NCCN肺癌筛查指南[13]将pGGN的临界值定义为20 mm。对于小于20 mm的pGGN，建议每年随访。随访中即便结节增大，只要结节直径没有超过20 mm，仍不考虑活检或手术；对于大于20 mm的pGGN，建议6个月内行LDCT复查，随访中有增大就可以考虑活检或手术切除。Fleischner学会[14]则将pGGN的临界值定义为6 mm，小于6 mm时，无需常规随访；大于6 mm时，建议6～12个月确定稳定性，之后每2年复查直至5年。而美国胸科医师学会(ACCP)及亚太肺结节评估指南[15-16]将pGGN的临界值定义为5 mm，二者均建议大于5 mm的pGGN进行年度随访。然而ACCP指南并不推荐对小于5 mm的pGGN进行进一步评估。不同指南对pGGN的管理策略见表1。

对于mGGN的管理策略，NCCN肺癌筛查指南和Fleischner协会[13-14]均将6 mm作为临界值。不同之处在于，NCCN肺癌筛查指南建议小于6 mm的mGGN进行年度LDCT随访，且依据实性成分大小对大于或等于6 mm的mGGN进行了单独阐述。ACCP及亚太肺结节评估指南[15-16]将8 mm作为临界值，且二者的随访评估处理策略基本相同，但亚太肺结节评估指南中提及了抗生素治疗的作用。不同指南对mGGN的管理策略见表2。

表1 不同指南对pGGN的管理策略

表2 不同指南对mGGN的管理策略

表3 不同指南对多发GGN的管理策略

对于多发GGN的管理策略，各指南间差异较大。NCCN肺癌筛查指南[13]将多个结节按照mGGN和pGGN分别进行管理，Fleischner协会[14]则采取结节大小临界值为6 mm进行分类管理，而ACCP肺结节评估指南[16]建议将多个结节独立进行评估。不同指南针对多发GGN的管理策略见表3。

4 结 语

近年来，CT筛查和体检发现GGN的人越来越多，给患者造成严重的心理负担和经济负担。诊断肺GGN时应遵循指南的建议，以期尽早发现恶性结节使患者早期接受治疗，同时又要尽力避免让良性结节患者接受过度治疗。合理处理肺GGN不仅具有一定医学科学方面的挑战性，也具有社会责任方面的挑战性，同时对患者本身、社会资源及医疗资源的合理利用具有重要的意义。