改良目标导向液体疗法预防高龄骨科下肢手术早期术后认知功能障碍的观察

2018-12-27代景伟陈振毅洪丽琼冯宇峰林梁

中国卫生标准管理 2018年22期

代景伟陈振毅洪丽琼冯宇峰林梁

术后认知功能障碍是老年患者术后常见并发症，令患者康复延迟，增加病死率，失去独立生活能力等，部分还会成为永久性认知障碍[1]。与患者相关的危险因素是高龄、术前认知障碍或之前的中风、较低的教育水平、酗酒、遗传易感性（有一些等位基因）和严重的动脉粥样硬化[2]。其发生率很高，有研究显示在心脏手术中POCD的发生率在30%～80%，在6个月后下降到20%～40%[3]。给患者和家庭带来痛苦，增加经济负担。本实验观察改良GDFT对POCD的预防疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。选择2014年5月—2017年1月在我院行下肢大手术（髋关节置换、膝关节置换、股骨内固定等）患者，ASAⅠ～Ⅱ级，无严重心脏疾病（心功能Ⅰ～Ⅱ级）患者60例，男33例，女27例，年龄（78.0±2.5）岁。纳入标准：（1）能和医生有效沟通。（2）愿意接受简易智能状态量表（minimental state examination，MMSE）调查测试。排除标准：（1）患神经系统疾病者，有精神病史及家族史或服用相应药物者。（2）术前有严重的酸碱电解质紊乱，肝肾功能严重异常，凝血功能障碍者。（3）酗酒、使用镇静药物、滥用阿片类药物者。随机分为两组（n=30）其男女构成比、体质量、年龄、手术时间、出血量差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 研究方法

所有患者均未用术前药，采用腰硬联合麻醉（CSEA）于L3-4间隙穿刺注入重比重0.250%～0.375%罗哌卡因5.0～7.5 mg，监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（RR），面罩吸氧6 L/min。右锁骨下静脉置管监测中心静脉压（CVP）、采集中心静脉血，桡动脉置管监测动脉压。雅培i-STAT1血气分析仪CHEM8+试剂盒测ScvO2。术毕静脉泵注氟比洛芬酯6 mg/h。随机分为A组（对照组）：术中予目标导向液体疗法（goal-directed fliud therapy，GDFT）治疗。使CVP保持在8～12 cmH2O；MAP达到65 mmHg～90 mmHg；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）＞70%；以500 ml/30 min输入乳酸林格氏液，直到CVP达到8～12 cmH2O；若平均动脉压（MAP）仍＜65 mmHg或＞90 mmHg，则使用血管活性药物，维持MAP在65～90 mmHg；若ScvO2＜70%，则输入红细胞以维持红细胞比容＞30%；若ScvO2仍＜70%，则使用多巴酚丁胺2.5 μg/kg/min～20 μg/kg/min。B组（实验组）：术中予改良GDFT治疗。患者呼吸平稳时每5分钟使用Uscom无创血流动力学监测仪，测每搏量变异度（SVV：%），探头放置胸骨上窝偏左侧的左心探点，采集到3个合格速度峰值（Vpk m/s）时查看并记录SVV值指导液体治疗。使SVV≤15%；以500 ml/30 min输注乳酸林格氏液，使MAP达到75～105 mmHg；ScvO2＞70%；保证BP≤140/90 mmHg。当SVV≤15%时若MAP仍＜75 mmHg或＞105 mmHg，则使用垂体后叶素，维持MAP在75～105 mmHg；若ScvO2＜70%，则输入红细胞以维持红细胞比容＞30%；若ScvO2仍＜70%，则根据有创桡动脉压在0.000 4 u/kg/min～0.001 5 u/kg/min范围内调节垂体后叶素。

1.3 观察指标

观察评估术前1 d，术后1 d，4 d，7 d MMSE值和发生POCD例数。POCD诊断依据Shaw等的研究，当患者MMSE评分与术前比较，术后评分下降大于或等于一个标准差，即诊断为POCD。

1.4 统计分析

采用SPSS 19.0软件处理数据，正态分布的计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者MMSE评分和POCD发生例数（%）比较：术前1 d的MMSE比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，4 d，7 d。B组MMSE评分均高于A组（P＜0.05），见表2。POCD发生例数（%）比较，术后1 d，4 d，7 d，B均组少于A组（P＜0.01），见表3。

3 讨论

年龄、手术类型、麻醉方法和麻醉药物、术中出血、低血压、围术期低氧血症、术后感染等都是POCD的危险因素。

3.1 改良目标导向液体疗法预防术后认知功能障碍机制

GDFT对患者有益，实施闭环辅助的GDFT策略，减少了手术内的净体液平衡，这与减少术后并发症和缩短住院时间有关[4]。脑血流对脑的影响复杂，局部脑组织缺血、缺氧、供能障碍将导致局部神经元异常放电。脑血流量一过性减少可引起神经学改变或认知功能障碍[5]。传统的脑的血氧监测印证了相似的认知能力下降;然而，大脑的低脑氧饱和度趋势与持续性的POCD有关[6]。慢性脑缺氧是认知功能下降的风险因素[7]。脑灌注压在一定情况下可代表脑灌注量，临床中经常使用脑灌注压来评估脑灌注情况[5]。本实验将SVV控制在≤15%，MAP维持在75～105 mmHg，提高脑灌注和脑组织供氧，预防脑组织缺血、缺氧、供能障碍减少POCD的发生。研究表明，通过对老年患者术后7天的观察，腰椎手术中局部脑血氧饱和度的下降持续时间与术后认知功能障碍的发展有关[8]。目标液体导向疗法用于俯卧位行老年患者脊柱狭窄手术患者可以维持围手术期血流动力学的稳定性，改善组织与器官的融合及氧的供需平衡，减少炎症反应，降低早期术后认知功能障碍在这类手术中的发生率[9]。以上两个研究也支持本实验对术后早期术后认知功能障碍的观察结果，高于正常水平颅内压的维持可增加侧支干灌注压和维持脑血流量。

3.2 垂体后叶素避免使用拟肾上腺素类神经递质对术后认知功能障碍的影响

多巴酚丁胺主要兴奋β受体在大剂量和伴有生理应激时，可以导致术后认知功能障碍（CMR）增加[10]。作为神经递质的去甲肾上腺素能直接或者间接地提高兴奋性输入，间接机制包括解除局部通路的抑制性神经元的抑制，直接机制则是阻断K+通道、延缓神经元放电，这一效应由a1或β受体介导，由神经元的类型决定。多巴酚丁胺为拟肾上腺素类药物激动a、β1受体对人神经生理活动产生影响。垂体后叶素含血管加压素和缩宫素，不激动多巴胺受体和肾上腺素能受体，不会引起POCD。