王姝婉 梁嘉丽 杨静 秦佳佳

摘要：卵母细胞分泌的细胞因子在卵泡发育过程中起重要作用，如生长分化因子-9（GDF-9）可调控卵泡的早期发育和颗粒细胞凋亡。补肾法能有效调节卵巢早衰患者GDF-9蛋白表达、促进卵泡正常发育、抑制卵泡异常闭锁，从而改善卵巢功能。本文对补肾法通过调节GDF-9治疗卵巢早衰的研究进展做一综述，为该病防治提供参考。

关键词：卵巢早衰;生长分化因子-9;补肾法;综述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.032

中图分类号：R271.917.5    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2018）10-0133-04

Research Progress in Bushen Therapy for Treatment of Premature Ovarian FailureBased on Regulation of GDF-9 Expression

WANG Shu-wan， LIANG Jia-li， YANG Jing， QIN Jia-jia

TCM Department， Faculty of Medical Science， Jinan University， Guangzhou 510632， China

    Abstract： Cytokines secreted by oocytes play an important role during the course of follicular development. For example， the growth differentiation factor-9 （GDF-9） can regulate the early development of follicles and granulosa cells apoptosis. Bushen Therapy can effectively regulate the expression of GDF-9 protein in patients with premature ovarian failure （POF）， promote follicular development， and inhibit abnormal follicular atresia， thereby improving ovarian functions. This article reviewed the research progress in the treatment of POF with Bushen Therapy by regulating GDF-9 expression， which could provide references for the prevention and treatment of POF.

    Keywords： premature ovarian failure; growth differentiation factor-9; Bushen Therapy; review

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），是指從性成熟开始到40岁之前出现的月经失调甚至闭经及不孕的现象，伴不同程度的低雌激素血症。主要特点是原发性或继发性闭经伴随卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）升高和雌激素（E₂）降低（FSH>40 mIU/mL、E₂<25 pg/mL）^[1]。妇女的平均自然绝经年龄为48～52岁，POF在一般人群中发病率为1%～3%，是原发性闭经的20%～25%，继发性闭经的10%～20%^[2]。该病病因尚不明确，相关病因复杂，诊断和治疗较为困难。

近年研究表明，中药能有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴的激素水平，中医治疗在临床上的使用也越来越广泛，补肾中药在治疗POF过程中的作用机制逐渐成为研究热点，如生长分化因子-9（GDF-9）、人骨成形蛋白（BMP）-15、丝氨酸/苏氨酸激酶受体（Smads）信号通路等。

1  生长分化因子-9与卵巢早衰

卵巢功能主要由卵母细胞的数量和质量决定，其可通过分泌细胞调控因子来支持颗粒细胞和自身的生长发育^[3-4]，一旦卵巢内卵泡数目减少或质量下降，会出现一系列激素紊乱症状，不及时治疗可能会影响生育能力。GDF-9属于卵母细胞特异性生长因子转化生长因子（TGF）-β家族，与卵泡发育关系密切，其存在于除原始卵泡外所有的卵母细胞中^[5]。GDF-9的主要靶细胞是颗粒细胞，表现在增殖、分化、调亡等过程中，同时颗粒细胞还可反向提供给卵母细胞营养物质，促进其生长发育^[6-7]。

正常女性GDF-9蛋白从卵泡募集之初开始表达，随着卵泡发育稳步上升，至排卵前达到高峰。在卵泡进一步发育中，GDF-9促使窦前卵泡的发育和调节FSH对颗粒细胞的激素分泌水平，与FSH协同刺激卵泡的生长^[8]。GDF-9调控卵泡发育的信号途径有Smads信号通路、磷脂酞肌醇激酶-蛋白激酶B（PI3K-Akt）通路及酪氨酸激酶Kit及配体通路^[9]。在卵泡发育的早期阶段，GDF-9与丝氨酸/苏氨酸激酶结合后，启动胞内Smads信号转导，使Smads磷酸化后形成复合体，与特异的DNA识别位点结合，调控相应转录蛋白的表达^[10-11]。

Otsuka F等^[4]在体外使用重组GDF-9蛋白阐述了GDF-9蛋白在卵泡发育阶段的重要作用。研究表明，含有GDF-9蛋白的培养基比不含的培养基更能刺激始基卵泡发育^[12]。Simpson C M等^[13]研究发现，GDF-9突变基因（S186Y、V216M和T238A）激活后，具有上述基因的妇女在27～33岁达到更年期，卵巢过早萎缩。Wang B B等^[14]研究发现，POF患者GDF9编码区与正常人相比有2个同义突变（c.447C→T，c.546G→A）和新型错义变体（c.169G→T）。马会明等^[15]研究发现，使用重组GDP-9蛋白的实验对象卵泡凋亡现象明显比未使用GDF-9蛋白组少。王会妍等^[16]研究发现，人工促排卵的患者卵泡颗粒细胞及丘颗粒细胞均有GDF-9蛋白表达，与卵巢低反应程度呈正相关，提示GDF-9表达对卵泡发育有促进作用。

GDF-9蛋白的表达与卵泡发育密切相关，其变化可能造成始基卵泡募集障碍和卵泡闭锁加速。因此，GDF-9蛋白的缺失可能是造成卵泡数量或质量下降的重要原因，研究POF患者是否存在GDF-9缺陷对了解POF的发病机制有重要意义。

2  卵巢早衰的中医理论基础

“卵巢早衰”一词在中医古籍中无明确记载，根据其临床表现可将其归属中医学“闭经”“不孕”等范畴，与“血枯”症状类似，是由脏腑功能失常、气血失调所致，其本在肾，与肝、脾关系密切^[17]。

“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾为先天之本，天癸之源，主藏精、生殖，精生血，血化精，两者相互转化，同为月经的物质基础。肾气和天癸的盛衰，直接关系到“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”的生理状态。肾气盛，天癸至，月经来潮，标志着女性生理活动的开始;而肾气衰，天癸竭，月经枯竭，标志女性生理功能的结束。肾主藏精，《傅青主女科》载“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸”“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。肾气充足是女性卵巢发挥正常功能的前提，也是女性孕育的必要条件^[18]。肾中精气可分为元阴、元阳，二者相互制约，相互依存，共同维护体内阴阳的平衡，只有肾中阴阳平衡，才能维持正常机体功能^[19]。

女子以肝为先天，以血为本，肝体阴而用阳，能藏血、调血，肝肾同源，精血互生，肝喜条达而恶抑郁，情志不畅，则肝失疏泄，气机郁滞，气血不畅，日久气血两虚，冲任失养，胞宫气血失调，经水不得下行，亦致本病^[20]。《景岳全书·妇人规》云：“血枯之与血隔，本自不同。盖隔者，阻隔也;枯者，枯竭也……枯之为义，无血而然。”

3  现代研究进展

中医认为POF的病机与肾虚密切相关，近年来临床多以补肾为主的方法治疗本病，可有效提高卵巢对性激素的敏感性，改善患者临床症状，促进卵巢功能恢复^[21]。秦佳佳认为POF以肾虚肝郁为本，瘀血内停为标，肝藏血，主疏泄，对月经的产生起着重要的调节作用，临床上可将POF分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、肾虚肝郁四型，方剂有左归丸、肾气丸、六味地黄丸、逍遥丸、归肾丸、补肾调经方、补肾调冲方等^[22]。

3.1  补肾滋阴，填精益髓

肾阴虚者，肾阴亏虚，肾气不足，阴精不能濡养脏腑，肾气推动无力，气血不足，阴虚内热，胞宫气血失调，经水不下，治宜补肾滋阴，填精益髓，滋阴降火^[22]。POF肾阴虚，并非单纯的肾阴虚，而是以阴虚为主、兼阳气不足，代表方剂为《景岳全书》左归丸^[23]，由熟地黄15 g、山药15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、菟丝子12 g、牛膝8 g、龟甲胶（烊）10 g、鹿角胶（烊）10 g组成。熟地黄为君，可补肾阴;山药可补脾阴，山茱萸可温涩肝经，枸杞与龟板胶加强补肾阴之效，鹿角胶可补阳益阴，阳生阴长，起到“阳中求阴”的作用，均为臣;牛膝与菟丝子为佐，诸药合用，起到滋肾阴、养精血、益精髓的作用^[3]。

彭艳丽等^[24]研究发现，使用左归丸治疗小鼠卵巢GDF-9蛋白的表达明显高与模型组，推测其对卵巢具有保護作用，其作用机制可能是通过调控GDF-9/Smad2信号转导通路促进卵泡发育。李红梅等^[25]用免疫性POF小鼠研究发现，左归丸组小鼠卵巢GDF-9蛋白明显多于模型组，提示左归丸可促进卵巢内GDF-9蛋白的表达，起到保护卵巢的作用。朱玲等^[26]研究发现，POF小鼠卵巢GDF-9蛋白表达比正常组更少，用左归丸可有效提高小鼠体内GDF-9蛋白的水平，推测左归丸可能是通过影响GDF-9蛋白的表达促进卵泡发育。盛温温等^[27]研究左归丸治疗化疗后POF发现，早期用药物干预治疗能使治疗组GDF-9蛋白含量升高，提示GDF-9蛋白的表达对卵泡生长发育等生理功能起着重要的作用。

3.2  補肾填精，疏肝解郁

肾虚肝郁者，肾阴亏虚，精血不足以濡养脏腑，肝郁气滞，气结则血不畅，郁久化热，胞宫气血失调，经水不下，治以补肾填精、疏肝解郁、养血柔肝^[21]。现代女性在工作和生活中往往承受巨大的压力，易肝气郁结，气血紊乱，胞宫气机失调，出现卵巢类疾病^[28]。治疗可用逍遥丸配合补肾方或其他补肾疏肝方剂，大体上以六味地黄丸为主，佐以柴胡、白芍、郁金、陈皮、香附、川芎等疏肝行气药，起到补肾填精、疏肝柔肝、行气解郁之效。逍遥丸中柴胡为君，疏肝解郁;白芍甘酸化阴，养血柔肝，当归补血活血为臣;白术、茯苓和炙甘草培补脾气，薄荷解郁，生姜止呕，共为佐药;诸药合用，可起到疏肝解郁、养血健脾之效^[29]。

杨丽芸等^[30]研究发现，补肾调经方和逍遥丸联合治疗可明显增强实验组小鼠卵母细胞GDF-9蛋白的表达水平，且补肾疏肝高剂量组优于补肾疏肝低剂量组，推测补肾疏肝法可能通过调节GDF-9蛋白的表达，与FSH、LH协同作用，调节卵泡发育和排出。范丽洁^[9]用逍遥丸和补肾调经方体外培养小鼠卵母细胞，发现逍遥丸可通过上调GDF-9Ⅱ型受体蛋白表达来调控卵泡发育，补肾调经方可通过调控SmadsⅠ型受体蛋白表达影响下游信号分子来调控卵泡发育，两方合用上调Smad2/3/4 mRNA及蛋白表达的作用最强，补肾联合法可有效改善小鼠卵母细胞的质量，提高小鼠的优质卵泡率和妊娠率。

3.3  补肾调冲，益气活血

肾气不足者，气化无力，精血生化无源，气虚则血瘀，冲任失去气的推动和血的濡养，功能紊乱，经水无法下行，治以补肾调冲、益气活血。中医学认为肾气充盛，冲任和调是卵巢功能正常的基础，一旦肾气亏虚，冲任失调易导致卵巢功能出现异常^[3]。治疗上多用补肾调冲方，此方为经验方，大体用药如下：以菟丝子、巴戟天、熟地黄、肉苁蓉等补肾填精;以川芎、黄精、当归、五味子、紫石英等活血调冲，起到滋补肝肾、调理冲任之效，使肾气充足，血脉充盈，冲任和调，月事以时下^[31]。

夏天等^[32]使用补肾调冲方研究发现，POF组大鼠卵巢GDF-9 mRNA的表达水平比正常组低，补肾调冲方组GDF-9 mRNA表达比正常组高，提示补肾调冲方可促进POF大鼠卵巢GDF-9蛋白的表达，以此来恢复卵巢功能。孙晓换等^[33]研究发现，补肾调经方能上调卵母细胞BMPRⅡ、Smads蛋白水平，推测补肾调经方的作用机制可能是通过激活卵母细胞GDF-9的Smads信号通路来改善卵巢功能，起到促卵泡发育的作用。

4  展望

POF的发病近年呈年轻化趋势，卵巢局部调控因子对卵泡发育的作用已成为国内外学者研究的重点。大量实验研究证明，GDF-9蛋白的表达能影响多种卵巢疾病的发生，如多囊卵巢综合征、POF、卵巢储备功能下降、卵巢癌等^[34]。但其作用机制仍未完全阐明，如GDF-9对卵泡发育微观机制的影响、GDF-9通过哪种信号来调节信号途径、GDF-9的基因突变对颗粒细胞凋亡的影响、人工导入GDF-9蛋白到靶细胞是否有用等^[11]。因此，深入研究GDF-9的微观结构，从信号通路等方向对GDF-9蛋白表达进行探究十分重要^[34]。中药具有多系统、多环节、多靶点的整体调节作用，能快速有效地调节体内性激素水平，明显改善卵巢的功能，其功效和安全性比单纯雌激素治疗更具优势^[21]。

中医治疗POF疗效确切，可有效改善卵巢功能，已被越来越多的人所关注和认可，但精准发挥药效的具体药物、疗效分级规范、中医辨证分型规范等仍待进一步研究^[35]。补肾法已成为治疗卵巢疾病的重要途径，合理利用GDF-9等生长因子的作用机制，充分发挥中西医结合优势，可为科学研究和临床治疗提供新思路。

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