李霜梅，丁继军，缪世锋，朱金彪，姚丽萍

(张家港澳洋医院心血管内科，江苏 张家港 215600)

难治性高血压可导致患者的心脑血管与肾脏严重受损。临床上将患者使用3类及3类以上的抗高血压药(包括利尿剂)治疗后仍未能将其血压控制在有效范围内的高血压定义为难治性高血压[1]。近年来，随着我国人口老龄化的加剧及肥胖者人口的增加，罹患难治性高血压的人数也越来越多。难治性高血压患者多为中老年人。难治性高血压患者极易发生心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、终末期肾病等严重的并发症[2]。目前临床上对难治性高血压的发病机制尚不十分明确。相关的研究表明，难治性高血压与患者摄入高盐饮食、年龄偏大、罹患糖尿病、罹患慢性肾脏疾等有关。部分学者认为，难治性高血压的发生与患者的交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活性过度增强有关[3]。有研究表明，螺内酯属于醛固酮受体拮抗剂，用其治疗难治性高血压可获得理想的效果。本次研究主要探讨用螺内酯治疗难治性高血压的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2017年1月至2018年1月期间张家港澳洋医院心血管内科收治的146例难治性高血压患者。研究对象的纳入标准是：1)患者的病情符合《内科学》[4]中有关难治性高血压的诊断标准(即患者使用3种及3种以上的抗高血压药治疗后其血压的水平仍未被控制在140/90 mmHg以下)，并被确诊。2)患者及其家属均签署了参加本次研究的知情同意书。其排除标准是：患有假性难治性高血压的患者。将这146例患者平均分为对照组和观察组。在对照组患者中，有男38例，女35例；其年龄为45～80岁，平均年龄为(62.7±7.2)岁；其病程为5个月至9年，平均病程为(3.5±1.1)年。在观察组患者中，有男37例，女36例；其年龄为46～78岁，平均年龄为(62.5±7.3)岁；其病程为7个月至10年，平均病程为(3.6±1.0)年。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。本次研究获得了张家港澳洋医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 治疗方法

对两组患者均进行常规基础治疗，方法是：1)让患者口服厄贝沙坦片(由江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批准文号为国药准字 H2000513)，150 mg/次，1次 /d。2)让患者口服硝苯地平缓释片(由青岛黄海制药有限公司生产，批准文号为国药准字H10910052)，20 mg/次，2次/d。3)让患者口服氢氯噻嗪片(由山东仁和堂药业有限公司生产，批准文号为国药准字H37020788)，25mg/次，1次/d。4)为患者制定科学的饮食计划，让其食用低盐、低脂饮食，并让其戒烟戒酒。5)叮嘱患者每天定时进行适量的运动，保持良好的心理状态等。在此基础上，为观察组患者加用螺内酯(由海南海神同洲制药有限公司生产，批准文号为国药准字H46020690)进行治疗。螺内酯的用法是：20 mg/次，1次/d。为两组患者均连续治疗10周。

1.3 观察指标

治疗后，观察两组患者的治疗效果和RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)的各项指标。1)按照《中药新药临床研究指导原则》[5]中的疗效判定标准将患者的治疗效果分为显效、有效和无效三个等级。⑴显效：经过治疗，患者的血压水平被控制在目标水平的范围内，其症候积分与治疗前相比减小的幅度≥70%。⑵有效：经过治疗，患者的血压水平得到有效控制但未达到目标水平，其症候积分与治疗前相比减小的幅度为30%～69%。⑶无效：经过治疗，患者的血压水平无变化，其症候积分与治疗前相比减小的幅度＜30%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。2)在治疗10周后，采用ELISA法(酶联免疫吸附试验)检测患者RAAS的各项指标。RAAS指标包括肾素的水平、血管紧张素的水平和醛固酮的水平。

1.4 统计学分析

将本次研究中的数据通过EXCEL录入计算机后采用SPSS17.0软件进行处理，计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

在治疗10周后，对照组患者治疗的总有效率为83.57%，观察组患者治疗的总有效率为94.52%。与对照组患者相比，观察组患者治疗的总有效率更高，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者治疗效果的比较

2.2 两组患者RAAS各项指标的比较

治疗前，两组患者肾素的水平、血管紧张素Ⅱ的水平和及醛固酮的水相比，P＞0.05。在治疗10周后，两组患者肾素的水平、血管紧张素的水平和醛固酮的水平与其治疗前相比均显著降低；与对照组患者相比，观察组患者肾素的水平、血管紧张素的水平和醛固酮的水平均更低，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者RAAS各项指标的比较(±s)

表2 两组患者RAAS各项指标的比较(±s)

注：a与对照组相比，P＜0.05；b与本组治疗前相比，P＜0.05。

组别 例数 时间 肾素的水平(μg·L-1·h-1) 血管紧张素Ⅱ的水平(ng/L) 醛固酮的水平(pmol/L)对照组 73 治疗前 2.31±0.75 150.83±42.97 156.24±36.11治疗后 1.32±0.29b 93.41±32.62b 93.16±24.18b观察组 73 治疗前 2.30±0.72 153.29±43.72 155.73±35.46治疗后 0.91±0.23ab 80.16±26.38ab 80.25±23.42ab

3 讨论

难治性高血压是目前临床上对高血压患者进行治疗中的一个难点。此类高血压是指患者在改善生活方式的基础上，使用3种及3种以上合理的、可耐受的、足量的降压药(包括利尿剂)进行治疗超过1个月其血压的水平仍未达到目标水平，或患者使用4种及4种以上的降压药进行治疗后其血压的水平才可控制在目标水平的高血压[6]。合理地治疗与控制难治性高血压，对减轻患者心、脑、肾及血管等靶器官损伤的程度具有重要的意义。相关的研究表明，难治性高血压的发生可能与交感神经及RAAS系统的活性过度增强有关[3]。肾素是肾小球旁细胞释放的一种激素。当人体处于高血压状态时，其肾血管内的血流量明显降低，进而刺激其交感神经促使肾小球旁细胞释放大量的肾素。有研究表明，肾素和血管紧张素Ⅱ之间存在的转换关系，即肾素会转换成血管紧张素Ⅱ，当患者体内肾素的水平上升时其体内血管紧张素Ⅱ的水平也会随之升高[7]。杨丽睿等[8]的研究表明，血管紧张素Ⅱ可作用于肾上腺皮质，促进患者体内醛固酮含量的增加，进而起到调节其RAAS系统的作用。肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮这三种激素之间可相互影响，并可联合作用于RAAS系统，起到增强RAAS系统活性的作用[9]。《2010中国高血压防治指南》[10]中指出，在为高血压患者使用利尿剂联合钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等药物进行治疗的效果不理想时，可为其加用盐皮质激素受体拮抗剂进行治疗。螺内酯是一种盐皮质激素受体拮抗剂，其化学结构与醛固酮相似，是醛固酮的竞争性抑制剂。此药可在肾单位的远曲小管、集合管发挥阻断钠离子-钾离子、钠离子-氢离子交换的作用，增加钠离子、氯离子及水的排泄，减少钾离子、镁离子或氢离子的排泄，进而阻断肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮三者之间的影响，降低交感神经的活性，达到协同降压的效果[11]。本次研究的结果显示，在治疗10周后，与对照组患者相比，观察组患者治疗的总有效率更高，其肾素的水平、血管紧张素的水平和醛固酮的水平均更低，P＜0.05。这说明，用螺内酯治疗难治性高血压的效果显著，可明显降低其RAAS各项指标的水平。