王俊莲，边爱平

（1.河南省兰考第一医院有限公司妇儿医院妇产科，河南 开封 4753002 ；2.郑州大学第一附属医院妇产科，河南 郑州 475000）

子宫切口瘢痕部妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕部位，是一种特殊的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的升高[1]，CSP的发生率也逐渐上升，有研究显示，CSP的发生率为0.03%～0.04%，占所有异位妊娠的4.2%[2]。目前临床上主要采用手术及中西医联合治疗，常用西药包括甲氨蝶呤（methotrexat，MTX）、米司非酮等[3]，而作为现阶段可保留生育能力的一种非手术治疗方法，化瘀消癥汤也已用于异位妊娠等的治疗，且疗效较好，得到了广泛认可[4]。本研究探讨MTX、米非司酮联合中药化瘀消癥汤治疗CSP的临床疗效和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年1月我院妇产科收治的83例CSP患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，对照组41例，观察组42例。CSP诊断标准[5]：①临床表现：有剖宫产史、停经史，伴有阴道出血症状；②B超检查：宫腔未见妊娠胚胎囊，妊娠胚胎囊靠近原剖宫产切口瘢痕部位且膀胱壁和妊娠囊间缺少正常肌组织；③血人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查呈阳性。本研究通过本院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合CSP诊断标准，并经临床确诊；②无其他心肺功能异常和严重疾病；③认知理解能力正常，依从性好；④患者及家属自愿加入本研究，签署知情同意书。排除标准：①病情严重需接受手术治疗者；②伴有心、肝等重要器官疾病者；③有精神疾病或不能配合本研究者；④治疗过程中出现严重并发症或生命危险，需接受其他方法治疗者。

1.2 治疗方法

对照组采用MTX联合米非司酮治疗，于住院后开始给予MTX（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字：H31020644，规格：2.5 mg/片）25 mg，qd，po，并于次日肌内注射亚叶酸钙进行解毒治疗；米非司酮（上海新华联制药有限公司，国药准字：H10950202，规格：25 mg/片）25 mg，bid，po，7 d为 1疗程。观察组在对照组基础上加用化瘀消癥汤治疗，方剂组成：赤芍12 g、丹参15 g、丹皮9 g、桃仁12 g、当归12 g、莪术6 g、蜈蚣2条、三棱6 g、甘草6 g、紫草10 g。1剂/d，水煎液200 mL，分2次服用。

1.3 观察指标

观察两组疗效，治疗前、治疗7 d、14 d后血HCG水平变化及降至正常水平所需时间、包块直径变化情况及消失所需时间，以及不良反应发生情况。疗效判定标准：治愈：症状消失，血HCG下降至正常水平，B超结果提示子宫包块消失；有效：临床症状减轻，血HCG下降大于15%，B超提示包块减小；无效：临床症状加重，血HCG水平升高，B超提示腹部包块直径变大。

总有效率=（治愈例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组临床疗效比较

观察组治愈25例，有效10例，无效9例，有效率为83.33%；对照组治愈18例，有效9例，无效14例，有效率为65.85%，观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.3 血HCG变化情况及恢复正常所需时间比较

两组治疗前血HCG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗7 d、14 d后血HCG水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组血HCG降至正常水平所需时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血HCG变化及恢复正常所需时间比较

2.4 包块直径变化情况及包块消失所需时间比较

两组治疗前包块直径比较，差异无统计学差异（P＞0.05）；治疗7 d和14 d后，观察组包块直径显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组包块消失所需时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组不良反应情况比较

观察组发生胃肠道反应4例，白细胞数下降2例，无口腔溃疡发生，不良反应发生率为14.29%；对照组胃肠道反应5例，白细胞数下降2例，不良反应发生率为17.07%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 两组包块直径变化及消失所需时间比较

表5 两组不良反应情况比较

3 讨论

CSP可引起子宫破裂和大出血，是剖宫产术后严重的远期并发症之一。剖宫产术引起切口处内膜间质蜕膜缺乏，受精卵在此着床，滋养细胞直接侵入肌层并不断生长，绒毛植入甚至穿透子宫壁，发生子宫破裂出血[6]。临床以药物治疗为主，在药物治疗无效后可行子宫动脉栓塞或手术治疗。

MTX属于抗代谢药物，对妊娠滋养细胞敏感性好，可抑制滋养细胞增殖，抑制胚胎生长，是治疗CSP的一线药物[7]。作用机制为抑制二氢叶酸还原酶，从而干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使细胞内遗传物质分子的合成受阻。米非司酮是一种新型的抗孕激素，同时具有抗糖皮质激素的作用，可引起蜕膜组织和绒毛膜板的分离，抑制滋养细胞的增殖。目前，临床治疗CSP以MTX联合米非司酮为主，有研究指出MTX、米非司酮联合中药汤剂治疗异位妊娠，子宫附件包块吸收时间、腹痛消失时间、月经恢复时间均短于MTX联合米非司酮组，临床疗效确切，且安全性高[8]。杨仁美等[9]学者通过对1 253例异位妊娠患者进行研究指出，MTX、米非司酮联合中药天花粉疗效优于单独应用天花粉或MTX联合米非司酮治疗组。中医认为CSP的主要病机为血瘀，治疗应以化瘀行血、消癥止痛为主。本研究所用化瘀消癥汤具有破血消癥、化瘀止痛的功效。结果显示，观察组有效率显著高于对照组，观察组治疗7 d、14 d后血HCG水平、包块直径显著低于对照组，血HCG降至正常水平所需时间、包块消失所需时间短于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05），与彭月享等[10]研究结果一致。说明MTX、米非司酮联合化瘀消癥汤治疗CSP的疗效优于MTX联合米非司酮治疗组，可缩短激素恢复及包块消失时间，促进预后。此外，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明MTX、米非司酮联合化瘀消癥汤治疗CSP的安全性较好。

综上所述，MTX、米非司酮联合化瘀消癥汤治疗CSP的疗效确切，安全性较好，值得临床推广。