金晓烨 沈玲华 顾华倩 顾卫红

【摘要】 目的：探讨协同护理对预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的意义。方法：将90例乳腺癌改良根治术患者随机分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组给予术后常规护理，观察组应用协同护理模式干预。比较术后上肢淋巴水肿发生率、患者自我护理能力及护理满意度。结果：观察组患者自我护理能力评分显著高于对照组（P<0.01），术后上肢淋巴水肿发生率、护理满意度均明显优于对照组（P<0.05）。结论：乳腺癌术后应用协同护理模式干预，可以充分调动患者、家属参与护理，提高患者自我护理能力，减少术后上肢淋巴水肿的发生，提升护理满意度。

【关键词】 乳腺癌； 协同护理模式； 淋巴水肿； 护理满意度； 自我护理能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.040 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）26-00-02

乳腺癌是我国女性比较常见的恶性肿瘤[1]。2015年的数据表明，我国乳腺癌占女性新发癌症的15%[2]。随着治疗手段的进步，患者生存期得到延长，但手术后发生的上肢淋巴水肿很难治愈，限制了患者正常的生活，成为降低患者术后生活质量的主要因素之一。研究发现，协同护理模式（collaboration care model，CCM）注重对患者、家属进行自我护理教育，能最大限度发挥他们参与护理的能力，从而提高护理效果[3]。为此，笔者所在医院普外科应用协同护理模式预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月-2017年6月在南通市通州区人民医院行改良根治术的90例乳腺癌患者。纳入标准：（1）病理诊断为乳腺恶性肿瘤；（2）行乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术；（3）预计生存期超过6个月；（4）临床分期为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：（1）有循环系统重大疾病；（2）术前有上肢淋巴水肿；（3）肿瘤复发、转移；（4）不能有效沟通者。随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组年龄30～65岁，平均（51.71±8.81）岁；Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。观察组年龄32～65岁，平均（53.08±9.16）岁；Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。两组患者资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

观察组应用协同护理模式，主要措施包括：（1）建立互信关系，共同制定护理计划。加强與患者交流，了解其文化水平、性格特征、心理状态及对护理服务的需求，主动提供热情、精细的服务，建立信任关系。评估患者疾病状况，与患者、家属商议，制定个体化护理计划，设定护理目标，动员患者、家属共同参与。（2）预防知识宣教。评估患者对术后上肢淋巴水肿防治知识的知晓程度，结合其文化水平，实施一对一宣教，讲解乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素、早期症状识别、常规预防措施（早期康复训练、使用弹性绷带、做好皮肤清洁等）及生活注意事项（合理锻炼，保持理想体重；着衣宽松；避免接触温差过大的环境；患肢不负重，不在患肢穿刺、测量血压，避免做擦洗或推拉等剧烈重复运动等[4]）。重点帮助患者树立积极信念，传授技能，提高自我护理能力。（3）淋巴按摩及阶段性康复指导。术后垫软枕抬高患肢，从耳后、颈部向锁骨淋巴区域，从切口上向健侧胸部、切口下向腹股沟淋巴结区域按摩，每次40 min[5]。指导患者术后24 h后开始屈伸手指、握拳；48 h后屈腕，72 h后行患肢肌肉等长收缩运动，4 d后开始肘部屈曲运动，活动强度以不感到不适为宜。术后7 d开始围绕肩关节进行摆臂活动。术后1个月开始进行上臂舒展、扩胸、甩手、上举运动。2次/d，每次15 min。术后3个月常规做广播体操。（4）心理干预。因疾病、角色转变，患者易产生焦虑、抑郁情绪。责任护士要关注患者言行举止，采用开放式提问的方式了解患者产生情绪变化的缘由，针对性给予疏导、劝解、解释等心理支持。指导患者运用腹式呼吸、渐进式肌肉松弛法等心理干预技术缓解自身紧张、焦虑情绪。动员家属主动进行情感干预，解决患者后顾之忧，提高患者积极应对负性事件的能力。（5）指导患者、家属学习测量手臂周径、佩戴弹力袖套及自我按摩、康复手法。责任护士亲自示范，由患者、家属反复尝试，直到能熟练掌握。（6）出院指导及随访。出院时告知患者出院后生活注意事项。术后1、3、6个月电话随访一次，评估患者身体恢复状况。建立微信群，持续加强健康教育，强化患者、家属的角色定位；给予督促和指导，提高护理依从性；定期交换护理心得，共同评价护理效果；鼓励患者之间互动，相互激励、相互帮助。

对照组行乳腺癌术后常规护理，包括：（1）术后评估患者上肢水肿情况；（2）制定康复计划，指导患者康复训练；（3）进行健康宣教；（4）加强日常生活护理，减少危险因素暴露；（5）给予出院指导，要求定期随访。

1.3 观察指标

（1）术后随访6个月，观察患者上肢水肿情况。取双侧上肢腕横纹、肘窝及两处上侧10 cm处，用皮软尺测量其周径，做好记录。患肢周径比健侧粗<3 cm为轻度水肿；比健侧粗3～6 cm为中度水肿；比健侧粗>6 cm为重度水肿[6]。（2）自我护理能力。出院时应用自我护理能力量表（ESCA）评价，该量表含健康知识水平、自护责任感、自我护理技能、自我概念4个维度43个条目，得分越高表明自护能力越强[7]。（3）护理满意度。该问卷包括服务效率、服务质量、服务态度3个维度25个条目，评分≥90分为非常满意，80～89分为满意，<80分为不满意。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患肢水肿比较

术后6个月，观察组发生水肿5例，全部为轻度水肿。对照组发生水肿13例，以轻度水肿为主，占20.00%；中重度水肿较少，占8.89%。与对照组比较，观察组水肿发生率较低（P<0.05），见表1。

2.2 自我护理能力比较

观察组自我护理能力评分显著高于对照组（P<0.01），见表2。

2.3 护理满意度比较

与对照组比较，观察组护理满意度明显高（P<0.05），见表3。

3 讨论

乳腺癌术后进行腋窝淋巴结清扫，使淋巴液滞留在组织间隙。淋巴液中含有大量蛋白质，蛋白浓度增高使血管内外胶体渗透压差降低，毛细血管渗透压增高，大量液体进入组织间隙，形成水肿[8]，发生率为10%～30%[9]。术后发生患肢淋巴水肿，患者会产生肩部肿胀、酸痛等不适感，严重者可引起患肢功能障碍，影响其生活质量。研究发现，患者自主参与疾病管理可提高护理效果[10]。而协同护理就是一种能激发患者、家属主动参与护理，提高其自我管理水平的护理模式[11]。

协同护理模式是Lott在1992年提出的，该模式注重以患者为中心，在护理过程中发挥护士的主导作用，充分动员家属参与，通过彼此间的协作来改善患者预后[12]。本研究中，护士通过精湛的技术和热情的服务增进了护患之间的情感；通过健康教育和心理干预，矫正患者对疾病的错误认知和非理性信念，帮助其建立健康观念，激发自身潜能，促使其主动参与疾病管理；设定阶段目标，强化护、患、家属的角色定位，各司其职，相互协作，增强阶段护理效果；早期介入渐进式康复训练，指导患者、家属掌握康复训练方法，督促患者长期坚持，减少淋巴水肿的发生风险；出院时对生活细节的指导和定期电话随访，共同探讨、改进护理环节，有利于提高疾病护理的远期效果。本研究中，观察组45例患者经护、患、家属协同护理干预后，患者的自我护理能力显著高于对照组（P<0.01）。这是因为协同护理模式充分发挥了护士在护理工作中的教育、协调功能，能与患者、家属形成多向交流，增强患者自我护理意识，并协调好三方的角色，使自身功能得以最大实现；患者接受教育后，观念得到转变，形成自觉的护理行为；家属的参与及监督也有利于患者自我護理能力的提升。经不同护理干预，并随访6个月后，观察组患肢淋巴水肿的发生率明显低于对照组（P<0.05）。这说明加强三方协作后，患者自我护理能力增强，能坚持规律的上肢功能锻炼，减少患肢感染、损伤、负重等危险因素的暴露，有效降低患肢淋巴水肿的发生风险。在协同护理过程中，护患双方的紧密协作及有效心理支持，可以增进护患之间的感情，提升护理效果，减轻患者生理痛苦，使患者对护理过程及效果更为满意。所以，本组研究中，观察组护理满意度明显高于对照组（P<0.05）。

综上所述，协同护理模式在乳腺癌术后护理中的应用，能激励患者、家属共同参与，有效提高患者自我护理能力，减少术后淋巴水肿的发生，提升护理满意度。

参考文献

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（收稿日期：2018-04-19）