李正航 何松青

摘   要：本文通过报道本院1例妊娠合并胰腺假性囊腫，并进行文献复习，阐述及探讨妊娠合并胰腺假性囊肿的临床特点、诊断要点及治疗方法，为今后相关研究提供参考。本文发现妊娠合并胰腺假性囊肿在临床上并不常见，且早期临床症状并不明显，诊断上有局限性，治疗上以保守治疗为主，可在产褥期行手术干预。

关键词：妊娠;胰腺假性囊肿;诊断

中图分类号：R714;R657.52                             文献标识码：B                           DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.061

文章编号：1006-1959（2018）16-0188-04

虽然妊娠合并胰腺炎在临床上常见，但妊娠合并胰腺假性囊肿患者较少见，且早期临床症状多不明显，其并发症对母体及胎儿都有严重危害，与非妊娠期胰腺假性囊肿相比，在诊断和治疗上具有局限性。现报告妊娠合并胰腺假性囊肿1例并进行文献复习。

1临床资料

患者，女，36岁，因“反复左上腹隐痛11月余”于2017年6月10日就诊于桂林医学院附属医院。自诉11个月前孕检时发现腹腔占位，左上腹偶感隐痛不适，无畏寒发热、恶心呕吐、腹胀等不适。既往3个月前于外院行剖宫产手术，术程顺利。入院时查体：生命征平稳，腹软，稍膨隆，左上腹可触及大小约10 cm×10 cm的肿块，边界清、质硬、无结节、活动性差，无明显搏动感，无压痛及反跳痛。入院前行影像学检查：腹部MRI（2017年3月8日）检查见：左上腹可见一囊状异常信号，边界清楚，内可见较多分隔及流空血管影，大小约10.0 cm×10.8 cm×11.2 cm，病灶呈长T1、长T2信号，内见斑片状短T1长T2信号，T2WI压脂序列呈高信号，DWI以等信号为主，内夹杂高低信号，ADC呈高信号，病变周围组织受压移位，下腹部可见增大的子宫，内见一胎儿头颅显示，见图1。诊断意见：①左上腹囊性病变伴出血，性质待定;②宫内单胎妊娠。腹部CT增强（2017年4月24日）检查见：左侧腹腔胰尾见一类圆形异常低密度影，边界清楚，大小约96 mm×109 mm×105 mm，内可见分隔伴钙化，增强扫描囊性及实性部分均无明显强化，见图2。诊断意见：左腹腔胰尾囊实性占位性病变，考虑为胰尾浆液性囊腺瘤可能性大。入院后行腹部彩超（2017年6月12日）未见异常;腹部CT增强（2017年6月13日）检查见：左侧腹腔胰尾部可见一类圆形异常低密度影，边界清楚，大小约96 mm×109 mm×105 mm，内可见分隔伴钙化，增强扫描囊性及实性部分均无明显强化，脾脏体积增大，大于7个肋单元，脾静脉显示不清，肝门区、胃底及周围、脾门区可见大量增粗迂曲血管影，见图3。诊断意见：①左侧腹腔胰尾部囊实性占位病变，考虑胰尾浆液性囊腺瘤可能性大;②脾大，脾静脉显示不清，肝门区、胃底及周围、脾门区大量侧枝循环形成。实验室检查（2017年6月11日）血常规、尿常规、肝肾功能、电解质及止血四项均未见异常。治疗完善相关术前准备，于2017年6月19日在手术室全麻下行胰体尾连同脾脏切除术，术中所见：①脾脏肿大淤血，脾周大量侧枝静脉曲张，左侧区域门脉高压症;B超探查小网膜内及胰尾部巨大囊肿，其内回声不均匀，分叶状相互沟通;②打开胃结肠韧带，显露胰腺，周围保护下囊肿前壁注射器抽吸送检，提示淀粉酶5873.8 U/L，证实为囊肿，环形切开一直径1 cm切口，见大量灰色液体涌出，持续吸引，计量约1000 ml。术后病理提示符合胰腺假性囊肿。

2讨论

2.1临床表现  妊娠合并胰腺假性囊肿（pregnancy with pancreatic pseudocyst）早期多无症状，但随着病情的进展，可以引发一系列并发症，如腹胀、腹痛、黄疸等表现[1，2]。而妊娠期也可因阑尾炎、胆囊结石、异位妊娠等疾病出现腹胀、腹痛，因此临床上通过临床表现诊断妊娠合并胰腺假性囊肿难度较大。随着囊肿的增大，可在上腹部触及囊性包块并出现相关并发症，对于囊肿>6 cm可以表现为以下几方面：①腹部隐痛、触及腹部包块及进食后饱胀感等。②压迫症状，当压迫胃及肠道时，可引起进食后恶心、呕吐，甚至引起胃流出道梗阻;当压迫胆管时，可引起胆管扩张和梗阻性黄疸。③囊肿并发症引起的症状，如囊肿破裂，含有大量胰酶的囊液流入腹腔引起腹痛，胃十二指肠和脾动静脉腐蚀出血等腹膜炎症状;囊肿感染引起畏寒、发热等症状[2]。

2.2诊断  妊娠合并胰腺假性囊肿的诊断可依据胰腺囊性疾病的诊断规范，目前可大致分为影像学检查、囊液分析和内镜检查三部分[3]。但由于妊娠期的特殊性，具有放射性的影像学检查、囊液分析和内镜检查不作为诊断妊娠合并胰腺假性囊肿的常规检查方法。

2.2.1超声 超声是诊断和复查妊娠合并胰腺假性囊肿的首选，也是妊娠期产检的必要检查。主要表现为：胰腺或胰周边界清楚的无回声暗区，有时可见囊内分隔;多普勒超声可显示囊壁上的血流信号。以往超声在胰腺囊性病变的良恶性鉴别方面敏感性很低，确诊往往需依赖手术或病理结果。近几年来，超声造影技术（CEUS）的发展，对胰腺占位性病变定性诊断具有一定依据[4，5]。但由于妊娠期，尤其是妊娠晚期，膨大的子宫可达剑突下两横指，超声检查很难诊断，具有局限性。

2.2.2磁共振成像（MRI）和磁共振胰胆管造影（MRCP）  有相关文献报道，MRI和MRCP所释放的能量会对孕早期的胎儿带来热损伤，而对于妊娠晚期的母婴是安全、有效的[6]。MRI对囊肿的大小、位置、形态显示方面较超声效果明显，亦可显示囊内积液情况（T2WI高信号）。虽然CT与MRI相似，但是前者对妊娠期胎儿影响较大，故妊娠合并胰腺假性囊肿的诊断很少采用。MRCP可显示胰胆管的结构，对是否有胆道梗阻、囊肿是否与胰管相通的判断有一定意义[7]。虽然MRI和MRCP费用较高，但笔者认为对于妊娠晚期合并胰腺假性囊肿的诊断首选MRI和MRCP。

2.3治疗  妊娠合并胰腺假性囊肿可无症状，经检查除外惡性后，可暂予非手术治疗。急性胰腺炎引起的PPC直径<6 cm、持续时间<6周大部分可自行消退[8]。50%的胰腺假性囊肿常位于胰尾处，当出现囊肿并发症时则需要外科干预。妊娠合并胰腺假性囊肿外科治疗的适应症：①出现并发症，如出血、感染、破裂、压迫等，甚至危及胎儿;②保守治疗后囊肿增大;③囊肿直径>6 cm;④囊肿多发;⑤囊肿壁厚;⑥合并慢性胰腺炎及胰管相对狭窄。常用三种手术方法：内引流术、外引流术和手术切除术[9，10]。手术时机的选择在治疗中很重要，妊娠早期行手术治疗可导致孕妇自发性流产，而妊娠中期胎儿已基本发育完善，子宫还局限在下腹腔，对手术影响较小，因此通常选择妊娠中期或者产褥期。

2.3.1引流术  引流术包括内引流和外引流术[9，10]。内引流术是通过手术的方式将PPC内的液体通过胃肠道排出[11]。适用于囊肿壁成熟后（6周以上），主要手术方式包括囊肿-胃吻合术、囊肿-十二指肠吻合术及囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术[12]，虽然临床上最常用囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术，但有相关报道统计[13]，囊肿胃吻合术的总有效率为79.63%，囊肿空肠Roux-Y吻合术的总有效率为62.96%。近些年来，随着腹腔镜技术的不断成熟，经腹腔镜PPC引流治疗逐渐成熟。在国内周宁新等[14]的报道中，成功完成了达芬奇机器人对PPC患者行囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术，疗效很好。外引流术主要适用于PPC破裂或继发感染经皮穿刺置管引流术失败，但由于并发症和复发率较高，现已很少使用。

2.3.2手术切除术  手术切除方式包括开放手术、腹腔镜手术[15]以及近几年技术比较成熟的达芬奇机器人手术[16]。随着腹腔镜技术的不断提高，开放手术逐渐被腹腔镜手术取代，相关研究报道，腹腔镜手术与传统开放手术处理PPC比较，结果表明腹腔镜手术优势非常明显。但腹腔镜手术对术者的要求相对开放手术较高，腹腔镜手术因器械等因素限制也有局限性，存在视野受限、显像不够清晰、操作角度小等局限性。达芬奇机器人手术系统的诞生为胰腺微创手术创造了新的平台，达芬奇机器人手术相比腹腔镜手术，其优势在于视野广泛、显像清晰、操作范围大，为施行高难度胰腺微创手术提供了可能[17]。但就目前而言，达芬奇机器人在全国普及率并不高，目前手术治疗PPC仍首选腹腔镜手术。随着机器人操作技术的提高和普及，在不久的将来有望成为胰腺外科手术的主导方向。

3总结

妊娠合并胰腺假性囊肿是妊娠期常见的胰腺囊性病变，常继发于妊娠合并急性胰腺炎，但是临床上发现的病例很少，主要是因为以下几方面：①妊娠期的特殊性：囊肿被膨大的子宫掩盖，不易察觉;②与妊娠期晚期其他并发症混淆：胎盘早剥等也可引起腹痛腹胀;③妊娠期检查的局限性：CT等对PPC诊断有意义的影像学检查对胎儿发育不利。对于妊娠合并胰腺假性囊肿的治疗，目前主张保守治疗;对于有严重并发症者，可产褥期行手术治疗，对母体及胎儿影响最小。在手术方式的选择上，笔者认为达芬奇机器人手术在未来将成为主流。

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收稿日期：2018-4-2;修回日期：2018-4-10

编辑/杨倩