刘志新 刘志奎 张越 王敬

摘   要：目的  观察腰椎管狭窄症伴糖尿病患者术后21 d内的血糖变化，以探讨腰椎管狭窄症伴糖尿病患者术后血糖变化规律及影响因素。方法  前瞻性收集開滦总医院自2015年7月～2017年7月腰椎管狭窄症椎板切除减压植骨融合术患者49例，按照前瞻性队列研究，根据患者是否患2型糖尿病分为糖尿病组21例和非糖尿病组28例，空腹静脉采血监测手术前和术后3周内（1 d、3 d、7 d、14 d、21 d）患者空腹血糖变化情况。结果  糖尿病组和非糖尿病组在术后第1天血糖值分别为（12.22±1.35）mmol/L、（5.60±0.29）mmol/L，3 d血糖下降至（11.03±1.27）mmol/L、（5.26±0.29）mmol/L，7～14 d恢复到术前水平，为（7.82±1.08）mmol/L、（4.77±0.31）mmol/L，21 d为（7.04±1.08）mmol/L、（4.67±0.31）mmol/L。两组时间点、组别以及时间点和组别交互作用对血糖的影响均有统计学意义（P<0.05）。结论  腰椎管狭窄症伴糖尿病患者，术后空腹血糖波动较大，手术的应激和患者本身运动消耗等原因是造成血糖波动的主要原因。

关键词：腰椎管狭窄症;腰椎PLF术;空腹血糖

中图分类号：R687.3                               文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.020

文章编号：1006-1959（2018）16-0072-04

Changes of Fasting Blood Glucose after Lumbar PLF Operation

LIU Zhi-xin1，LIU Zhi-kui1，ZHANG Yue1，WANG Jing2

（1.Department of Orthopedics，Kailuan General Hospital Affiliated to North China Polytechnic University，Tangshan 063000，Hebei，China;2.Hebei Yanda Hospital，Langfang 065000，Hebei，China）

Abstract：Objective  To observe the changes of blood glucose in patients with lumbar spinal stenosis and diabetes mellitus within 21 d after operation，so as to explore the changes of blood glucose and its influencing factors in patients with lumbar spinal stenosis and diabetes mellitus.Methods  49 patients with lumbar spinal stenosis underwent laminectomy，decompression and bone graft fusion from July 2015 to July 2017 in Kailuan General Hospital were prospectively collected.According to the prospective cohort study，patients with type 2 diabetes were divided into diabetes group（21 cases）and non-diabetes group（28 cases）.The changes of fasting blood glucose were monitored before operation and within 3 weeks after operation（1d，3d，7d，14d，21d）.Results  On the first day after operation，the blood glucose levels in diabetic group and non-diabetic group were（12.22±1.35）mmol/L，（5.60±0.29）mmol/L，the blood glucose dropped to（11.03+1.27）mmol/L，（5.26+0.29）mmol/L on the 3 d.From 7 to 14th d，it returned to the preoperative level，which was（7.82±1.08） mmol/L，（4.77±0.31）mmol/L，and（7.04±1.08）mmol/L，（4.67±0.31）mmol/L on 21 d.The influence of time point，group，time point and group interaction on blood glucose was statistically significant（P<0.05）.Conclusion  In patients with lumbar spinal stenosis and diabetes mellitus，fasting blood glucose fluctuates greatly after operation.The main causes of blood glucose fluctuate are surgical stress and exercise expenditure.

Key words：Lumbar spinal stenosis;Lumbar PLF;Fasting blood glucose

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）系腰椎管的中央、侧隐窝或椎间孔狭窄引起腰神经受压症状的疾病。腰椎管狭窄主要原因包括椎间盘退变、小关节退变、小关节增生、椎板增厚、椎体后唇骨赘增生入椎管等，多好发于老年人，而老年2型糖尿病的发病率为20%以上[1]，故多数腰椎管狭窄症的患者常伴有糖尿病。国内一些学者报道[2-5]，因血糖控制不佳，术后常常出现切口脂肪液化、渗出、感染及切口愈合不良等现象，影响了手术效果。针对此现象，课题组前瞻性收集了我科2015年7月～2017年7月腰椎管狭窄椎板切除植骨融合术患者临床资料，通过对腰椎管狭窄症术后3周内血糖的动态观察，了解腰椎管狭窄症术后21 d内血糖变化规律和影响因素，提高手术疗效、干预术后并发症发生。

1资料与方法

1.1一般资料  前瞻性收集开滦总医院骨科2015年7月～2017年7月因腰椎管狭窄行后路椎板切除减压横突间植骨融合椎弓根固定术（posterolateral fusion，PLF）患者共49例，受试患者均由课题组成员说明情况，知情并同意情况下签署知情同意书，符合人体试验伦理学标准，获得上级伦理委员会批准。49例患者均行L4～5、L5～S1 PLF术，手术医师为同一人，手术操作方式相同。术后1 d、3 d、7 d、14 d、21 d采血均由课题组护理人员操作，经过统一培训。采集资料包括姓名、性别、体重、体重指数、肝肾功能指标，手术时间。

1.2纳入及排除标准  纳入标准[6，7]：选取腰椎管狭窄症及腰椎管狭窄症合并糖尿病患者：①腰椎管狭窄症经临床及影像学检查确诊;②糖尿病患者经内分泌科会诊，按照第8版内科学诊断标准确诊或既往有糖尿病病史及住院治疗史，体重指数（BMI）<25 kg/m2。排除标准：①术前服用类固醇类药物;②肝功能指标异常。

1.3方法  将入组49例患者根据患者是否患2型糖尿病分为糖尿病组21例和非糖尿病组28例。糖尿病组入院后术前均请内分泌科会诊，均采用门冬氨酸胰岛素（丹麦诺和诺德公司，国药准字J20150072，300 IU，皮下注射）治療，控制空腹血糖≤8 mmol/L。两组患者术前1 d空腹静脉采血5 ml测血液生化（空腹血糖值），术后第1、3、7、14天为住院期间，同样晨起采静脉血测血液生化。术后21 d门诊随访，空腹采静脉血测血液生化，病房与门诊采血方法相同。

1.4观察指标  观察两组患者一般情况（性别、年龄、BMI、手术时间）;术前1 d和术后3、7、14、21 d空腹血糖值变化，分析时间点、组别、时间点和组别交互作用对血糖值的影响。

1.5统计学方法  采用SPSS20.0统计软件分析处理数据，计数资料以（n）表示，采用？字2检验，计量资料以（x±s）表示，对两组患者年龄、BMI和手术时间进行t检验，两组空腹血糖值进行重复测量方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料比较  两组患者性别、年龄、BMI、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组手术前后1、3、7、14、21 d空腹血糖比较  糖尿病组及非糖尿病组的血糖变化趋势为术后第1天升高，第3天开始回落，第7～14天恢复到术前水平，而糖尿病组术后空腹血糖数值较术前有下降趋势，21 d血糖在原有控糖药物控制下，控制平稳。对研究数据进行Mauchly的球形度检验P<0.05，未通过球形检验，我们对自由度进行校正，结果时间点对血糖值影响、组别对血糖值影响以及组别和时间点对血糖值的交互作用影响均有统计学意义（P<0.05），见表2，表3。

3讨论

目前腰椎管狭窄症的发病率逐年增加，谢世伟[8]等提出世界范围内腰椎管狭窄症发病率为5.7%～10.8%。而腰椎管减压手术是脊柱外科医生解决经保守治疗无效的首选方式，该术式的优点在于可以让手术医师直视下处理病发灶，是对腰椎管狭窄症的病因治疗，保守治疗存在不确定性，复发率高，微创腰椎手术的适用症更多为腰椎间盘突出造成椎管相对狭窄的年轻患者，适用范围受限制，而对于有手术指征的老年患者，腰椎后路椎板切除减压更能获得满意的手术治疗效果。赵亚洲[9]等证实对腰椎管狭窄患者进行减压融合手术治疗后，不仅提高了患者的治疗质量，更确保了患者的安全，减少了医患纠纷。娄冰[10]也证实了在符合手术适用症的前提下行腰椎后路开放手术是对病因的根本治疗，可使神经减压更加充分，效果缓解明显。

国内外关于糖尿病合并腰椎管狭窄症进行手术的研究报道很多，但只限于糖尿病对手术效果的影响和影响血糖变化的相关因素，如Afsharian T等[11]比较腰椎管狭窄在糖尿病和非糖尿病患者术后疗效中提到，糖尿病组比非糖尿病组腰椎管狭窄症术后症状改善差。而课题组旨在研究手术本身对血糖的应激性、术后血糖的改善以及术后血糖的控制，减少因血糖原因出现切口不愈合等情况。Kim HJ等[12]也研究推测了减压手术对腰椎管狭窄症合并2型糖尿病患者的血糖控制有间接的积极作用，因此课题组考虑术后血糖变化可为手术本身应激性刺激和腰椎狭窄症状解除后疼痛减轻，运动量增加的双重作用。

针对腰椎管狭窄症术后血糖变化规律的研究，国内外很少有文献报道。因此，课题组前瞻性的收集病例进行研究，得到结果为糖尿病组和非糖尿病组术后第1天血糖都会升高，但糖尿病组血糖升高幅度较非糖尿病组大，术后第3天有所下降，而非糖尿病组下降的比糖尿病组下降的幅度快。第7～14天恢复到术前水平，并保持相对稳定，非糖尿病组术后血糖虽有提高但是波动不大，糖尿病组的术后血糖水平较术前有下降趋势。

患者术后第1天血糖波动较大，出现一过性血糖升高，发生机制与神经内分泌调节，细胞因子的释放及外周组织胰岛素抵抗等因素密切相关。贾春梅等[13]在应激性高血糖发病机制中提到，大手术、创伤、烧伤、感染等都会使机体处于应激状态，神经内分泌激素会产生异常。叶圳[14]等在自拟养阴活血益胃汤联合胰岛素强化治疗对非糖尿病胃癌根治术后应激性高血糖患者糖代谢、应激状态、能量代谢的影响中也提到此观点。术后3 d患者仍绝对卧床休养，但是激素水平相对降低，卧床的康复功能锻炼已经开始，故血糖值有所下降。在术后第5天情况允许下，由本课题组康复医师协助患者佩戴支具下床活动，需要能量增加，糖代谢加强，故两组血糖水平降至或接近于术前水平。吴振春[15]等研究证实，运动超过30 min对血糖水平呈负相关。吴信[16]认为提升运动能力能够明显提升患者的糖耐量，改善糖尿病患者生活质量。随着运动量的增加，术后14 d基本均已降至术前水平，此时糖尿病患者的血糖水平较术前有下降趋势。

课题组认识到糖尿病治疗主要是运动治疗、饮食治疗和药物治疗，日常锻炼对控制体内血糖平衡至关重要，但是腰椎管狭窄患者常有背痛、腿痛和间歇性跛行等症状，因而限制了日常运动和锻炼，也就影响了血糖的控制。而减压手术可以减轻腰椎管狭窄患者的背痛和腿痛症状，帮助患者恢复日常锻炼，血糖水平也得到了控制。本研究结果充分证实了减压手术对腰椎管狭窄症合并2型糖尿病的患者控制血糖有间接的积极作用。研究中课题组发现，非糖尿病组术后血糖虽有提高但是波动不大，说明未患糖尿病患者胰腺功能完好，对身体的应激及激素水平能够很好地调节，而糖尿病患者可存在胰腺功能受损和（或）靶器官的耐受，对调节影响受限，故血糖波动较大。

此研究为前瞻性研究，目的性强，但是关于此结果仍需要大量的临床数据继续验证，目前我们仍继续收集临床资料，同时我们针对腰椎管狭窄症伴糖尿病患者术后第1天均在原胰岛素计量基础上加2 IU，切口甲级愈合率有所提升。课题组正在细化血糖的调控方法，正通过大量的临床资料来证实，血糖处于哪个范围，对于切口的愈合影响最为严重，并探讨针对该范围的血糖值如何进行治疗。

综上所述，腰椎管狭窄症伴糖尿病患者，术后空腹血糖波动较大，手术的应激和患者本身运动消耗等原因是造成血糖波动的主要原因。

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收稿日期：2018-6-14;修回日期：2018-6-24

编辑/杨倩