刘倩 廖黎黎 钟妍梅 韦丽敏 韦荣鲜

摘要 目的：探讨主动脉夹层（AD）破口累及左锁骨下动脉或同时累及左颈总动脉的患者行覆膜支架腔内隔绝并原位开窗植入分支支架植入术围手术期的护理与并发症预防要点。方法：收治主动脉夹层患者13例，行覆膜支架腔内隔绝并原位开窗分支支架植入术治疗，回顾性分析其临床资料。结果：13例患者均成功手术。术后，1例出现颈部切口皮下血肿，1例出现右下肢体皮温降低，均妥善处理。住院期间13例患者均未出现脑血管意外、截瘫等并发症，顺利出院。平均住院（15.5±3.4）d，结论：主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝并原位开窗植入分支支架植入术围手术期的术前系统化护理是提高手术成功率的重要保证;强化护理观察、早期发现并给予及时处置是预防术后并发症、做好术后护理的关键。

关键词 主动脉夹层;覆膜支架腔内隔绝术;原位开窗分支支架植入术;护理

资料与方法

2016年5月-2017年3月收治破口累及左锁骨下动脉或同时累及左颈总动脉的主动脉夹层患者13例，男11例，女2例：年龄52～78岁，平均（59.2±3.6）岁。所有患者均经多层螺旋CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）确诊为主动脉夹层动脉瘤，其中8例单纯累及左锁骨下动脉，5例同时累及左锁骨下动脉和左颈总动脉。经检查，13例患者均合并高血压，血压范围（170～200）/（95～120）mmHg;同时伴冠心病3例，伴2型糖尿病5例，陈旧性心肌梗死2例。

手术方法：本组患者均采用全身麻醉，成功后，自右侧腹股沟处做一约4-5cm切口显露股动脉，直视下穿刺，置人动脉鞘，用导丝引导有金属标志的造影导管至升主动脉，造影后确定主动脉夹层破口位置及其与左锁骨下动脉、左颈总动脉的关系。①单纯累及左锁骨下动脉者，自左肘关节部穿刺肱动脉，以Seldinger法置入动脉鞘;根据造影结果测量主动脉直径，选择合适的覆膜支架行主动脉腔内隔绝术，支架前缘达左颈总动脉起始部边缘，完全覆盖左锁骨下动脉，自左肱动脉预置的动脉鞘用导管引导穿刺针至左锁骨下动脉起始部穿刺主动脉覆膜支架行原位开窗，成功后用6～8mm直径的球囊扩张穿刺口，置入8～10mm直径的分支覆膜支架，再次造影检查无内漏后，支架主体及分支内血流通畅，缝合股动脉切口，结束手术。②同时累及左颈总动脉者，除自左肘关节部穿刺肱动脉置管外，于颈部左侧胸锁乳突肌缘切开4～5cm切口，显露左颈总动脉并置入动脉鞘。同法置入主动脉覆膜支架，支架前缘达右侧颈总动脉（右无名动脉）起始部边缘，分别于左颈总动脉和左锁骨下动脉用同法行原位开窗，球囊扩张后置入8～10mm直径的分支覆膜支架。再次造影检查无内漏后，支架主体及分支内血流通，分别缝合股动脉切口和左颈总动脉切口，结束手术。

护理：（1）术前护理：①基础护理：患者入院后卧床休息，保持情绪稳定。尽量避免呛咳、用力排便等一切突然加大腹压的动作，必要时给予开塞露、缓泻剂，密切观察生命体征的变化。测体重（为术中抗凝药的用量提供依据），术前备皮、备血，术前12h禁食，8h禁水。②心理护理：患者大多对病情不了解或者一知半解，往往表现为恐惧、紧张、焦虑心理，责任护士应多巡视、勤观察，及时与患者沟通。做好健康宣教，尤其是讲解主动脉夹层的相关知识及覆膜支架腔内隔绝术、原位开窗分支支架的优点、术后注意事项等内容。同时做好家属的思想工作，以取得合作，建立良好的护患关系，为手术顺利开展做好准备。③镇痛：严密观察疼痛的部位、性质、强度、放射性及放射范围等。如果疼痛突然加重，提示病情进展，可能是动脉夹层破裂先兆。应及时向医师汇报病情变化，及时处理。另外，疼痛剧烈时可使用强效镇痛剂。④控制血压：主动脉夹层累及左锁骨下动脉，会导致左上肢血压不准确，临床上应以右侧上肢血压为准。硝普钠可作为降血压的首选药物，用微量泵静脉注人硝普钠维持血压110～120/60～80mmHg，并根据血压情况随时调整硝普钠的剂量。（2）术后护理：①术后常规护理：患者麻醉苏醒后24h内严密监测心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO₂）等生命体征，尤其需密切监测患者血压。积极控制血压是防止夹层进一步撕裂、减少并发症的重要措施。麻醉复苏后部分患者会出现躁动或澹妄症状，此时要避免患者出现坠床，自行乱拔除输液管、导尿管等意外，做好安全护理，必要时给予镇静剂。鼓励患者及时咳出痰液，遵医嘱使用化痰药物，保持呼吸道通畅，期间给予雾化吸入处理，预防肺部感染。②专科护理：a.因术中需要控制性低血压以及左颈动脉、左锁骨下动脉切开或穿刺置管，加上导丝、导管在主动脉弓部血管腔内操作，可能导致斑块脱落、急性血栓形成，术后可能并发脑梗死。因此护理要密切观察意识变化、瞳孔反射、睫毛反射、神经反射等。b.覆膜支架过长，甚至覆盖胸腰段时，可能影响部分脊髓的血液供应，加上围手术期低灌注，導致脊髓的血供减少，严重者可能并发截瘫。因此护理上需密切观察四肢的运动和感觉，及双下肢肌力等情况。c.应严密观察患者四肢皮温、皮色、肢体动脉搏动等血运状况。出现双侧股动脉、足背动脉搏动不对称，应及时行B超检查，排除血栓形成或者夹层进展。d.观察手术切口有无渗血、血肿，尤其是颈部切口，避免因血肿压迫引起的呼吸困难及脑部供血不足。保持敷料干燥，以防切口感染。e.嘱患者多饮水，增加尿量，尽量减少造影剂对肾脏的损害，注意观察尿液的颜色、性状。

结果

13例患者均成功行覆膜支架腔内隔绝并原位开窗植入分支支架植入手术治疗，手术成功率100%。其中8例单纯累及左锁骨下动脉者行主动脉覆膜支架腔内隔绝并左锁骨下动脉原位开窗分支支架植入术，5例同时累及左锁骨下动脉和左颈总动脉者行主动脉覆膜支架腔内隔绝并分别在左锁骨下动脉和左颈总动脉原位开窗后依次分支支架植入治疗。13例患者支架植入后再次造影检查无内漏后，支架主体及分支内血流通畅，无支架移位;本组患者术后，1例出现颈部切口皮下血肿，1例出现右下肢体皮温降低，均由值班护士巡视病房、查看患者时发现，及时汇报医师妥善处理。住院期间13例患者均未出现脑血管意外、截瘫等并发症，顺利出院。平均住院（16.5±3.3）d。

讨论

主动脉夹层是最常见的主动脉疾病，它发病急、进展快、病死率高，易被误诊和漏诊。研究显示，主动脉夹层在自然人群中的发病率约每年6/10万，男性多于女性[1]。根据报道[2]，约40%患者死于发病后24h，50%死于48h内，80%死于1周内，95%在1个月内死亡。多数患者死于动脉瘤破裂，常伴有持续性疼痛，有的患者甚至自发病开始疼痛一直持续至死亡[3]。近年来，尽管随着腔内修复技术的发展，绝大多数B型主动脉夹层可通过单纯覆膜支架成功完成腔内修复治疗，几乎完全替代经典开胸人工血管置换手术方式。但是对于那些主动脉夹层破口累及左锁骨下动脉或同时累及左颈总动脉的主动脉夹层患者，由于近心端的锚定区不足，行覆膜支架腔内治疗就受到了限制。我们科采用覆膜支架腔内隔绝并原位开窗分支支架植入技术能很好地解决了支架近心端的锚定区不足这一难题，为患者创造了良好的腔内治疗条件，避免了开胸行主动脉手术，大大降低了手术风险。而随着新的技术应用到临床，必然会对患者围手术期的护理提出新的要求。

总之，护理人员除了掌握主动脉夹层相关的护理知识，了解本病行覆膜支架腔内隔绝并原位开窗植入分支支架植人术的特殊性外，同时应严密观察患者围手术期的病情变化，协助医生及时发现问题并采取有效护理措施，对患者的预后具有十分重要的意义。

参考文献

[1]葛永彬.急性主动脉综合征研究进展[J].国际心血管病杂志，2015，42（3）：137-140.

[2]段志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997.

[3]杨鸿儿.不同阶段心理干预对主动脉夹层患者手术预后的影响[J].实用临床医学，2010，11（9）：98-99.