刘燕 马娜 罗朝军 叶玉春

摘要 目的：探讨右室间隔部和右室心尖部起搏对心功能的影响。方法：收治植入双腔起搏器患者58例，术后随访6个月。根据心室起搏部位分为心尖部起搏组（RVA组）30例，间隔部起搏组（RVS组）28例。结果：RVS组术后6个月的QRS时限、左室舒张末期内径和NT-proBNP水平低于RV八组，而左室射血分数高于RVA组（P<0.05）。结论：长期右室间隔部起搏较心尖部起搏对心功能影响更小。

关键词 右室间隔部起搏;右室心尖部起搏;心功能

右心室心尖部起搏使心室激动顺序发生变化，引起左右室电一机械活动不协调，室壁运动异常，造成左心室收缩功能减低，增加心力衰竭事件的发生[1]。而右室间隔部起搏可模拟生理状态的心室激动顺序，从而获得良好的血流动力学效果，可使心力衰竭的发生率降低[2]。本研究比较分析右室不同部位起搏对患者心功能的影响，指导临床选择起搏部位。

资料与方法

2012年3月-2017年3月收治植入起搏器（DDD）患者58例，术后随访6个月。按照右心室起搏電极固定位置分为心尖部起搏组（RVA组）30例，间隔部起搏组（RVS组）28例。本研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。对两组的一般资料年龄、性别、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、冠心病、高血压、糖尿病进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

排除标准：合并有扩张型心肌病、严重瓣膜性心脏病、急性冠脉综合征患者;左室射血分数（LVEF）≤50%;起搏器植入术前QRS波群时限>120ms。

植入方法：RVA组采用翼状电极行右心室心尖部起搏，RVS组采用螺旋电极行右心室间隔部起搏。起搏器植入：①电极：在局麻下行右（左）锁骨下静脉穿刺，循静脉鞘在X线指引下将心房电极送入右心耳，心室电极送人右心室特定位置。②发生器植入：将脉冲发生器埋入患者右（左）胸前皮下囊袋内。

观察指标：术前和术后6个月分别测定两组QRS波宽度、心胸比值、LVEF和LVEDD值。同时测定两组的NT-proBNP水平。

统计学方法：采用 SPSS19.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用χ²检验。P<0.05表示差异有统学意义。

结果

两组QRS波时限比较：两组患者术前QRS波时限比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月RVS组患者QRS波时限较RVA组短，差异有统计学意义（P<0.05）。与术前比较，术后6个月两组患者QRS波时限均延长，RVS组延长不明显，差异无统计学意义（P>0.05），RVA组明显延长，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

两组手术前后心胸比值、心功能指标、NT-proBNP水平比较：两组患者术前各项指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;RVA组术后6个月的LVEF较术前降低，心胸比值、LVEDD和NT-proBNP均较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。RVS组术后6个月的LVEF较术前有下降趋势，心胸比值、LVEDD和NT-proBNP较术前均有升高趋势，但无统计学意义（P>0.05）;术后6个月的RVS组的LVEF较RVA组高，心胸比值、LVEDD和NT-proBNP水平较RVA组低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

RVA起搏，心尖部心肌收缩提前，并向室间隔逆行传导，使左室电- 机械活动延迟，心室的正常激动顺序发生改变，导致左右心室不能协调收缩，心搏量减少[3]。而RVS起搏位点靠近希氏束传导系统，电传导方向与正常相似，部分改善了心室机械收缩的同步性，对左室功能的影响明显减小[4]。

体表心电图QRS波时限延长是左右心室收缩不同步的重要指标[5]。本研究结果显示，术后RVS组和RVA组的QRS波时限较术前均升高，但RVA组升高更明显，表明RVA组患者的左右心室不同步性较RVS组显著，对心功能损伤更为明显。所以RVS的起搏效果优于RVA。

LVEF在起搏器植入前后变化程度越小，表示对心功能影响越小[6]。本研究显示，右室间隔部起搏更能有效维持左心室射血分数的恒定，同时，RVA起搏组在术后6个月的心胸比值、LVEDD与术前相比有不同程度的增加，而RVS起博组术后6个月与术前无明显差异，且RVA起搏组在术后6个月的心胸比值、和LVEDD水平较RVS起搏组明显增加，表明右室起搏位点的不同对心脏形态有不同程度的影响。本文研究认为，右心室间隔部起搏能使双心室电激动达到同步，对心功能的影响较小。

血清NT-proBNP是判断心衰程度的定量指标。本研究发现，心尖部起搏术后6个月时血清NT-proBNP水平较术前显著升高，而右室间隔部起搏术后6个月与术前无明显差异。因心尖部起搏可造成心腔内分流，使心脏收缩时射出血流减少，致舒张末期残留于心腔内的血量增多，压力升高，室壁应力增加，使血清NT-proBNP代偿性分泌增加。

本研究的意义在于通过对比间隔部及心尖部起搏对患者心功能的影响，为选择起搏部位提供证据，以给患者带来更大益处。但样本量偏小，随访时间不够长，可能会影响最终结论，故尚需进一步研究。

参考文献

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