刘冰 刘立明 赵德喜

【关键词】中风病；便秘；大承气汤；生白术；三化汤

【中图分类号】R289 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.29..02

大承气汤最早出自于仲景之《伤寒论》，用于治疗阳明腑实证之痞、满、燥、实、坚。《伤寒明理论》曰：“邪气入胃，胃中气郁滞，糟粕秘结，奎而为实，是正气不得舒顺也。” [1]承气汤“通可去滞，泄可去邪……使塞者利，正气得以舒顺。”[1]三化汤出自刘完素的《素问气宜保命集》，书中提出：“若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤。”[2]故对于中脏腑而大便不通的中风病人可用三化汤治疗。笔者通过大量临床实践及导师经验的总结在大承气汤基础上加生白术（40g以上）除脾胃热、健脾生津以治本，加胆南星、瓜蒌以清热化痰，加羌活以拨乱反正又有三化汤之义。该经验方疗效显著，现将典型医案简述如下，

1 出血性中风后便秘案

齐某，女，71岁，住院号：159542。2018年3月1日入院。入院时右侧肢体活动不利，言语謇涩，小便频，大便干，自备头CT（2018-02-09，影像号：R05733924）提示：左侧基底节、放射冠考虑出血。舌质红，脈弦细数。入院时未见腹痛，根据患者舌、脉，考虑为实证，故给予通腑泄热化瘀中药汤剂（枳实10 g、大黄10 g、瓜蒌20 g、芒硝10 g、厚朴10 g、羌活10 g、胆南星5 g）口服，至2018年3月5日患者症状日渐好转。但2018年3月6日夜间21点出现腹部剧烈胀满、疼痛，故先后给予清洁灌肠、肛管排气、胃肠减压等对症治疗，虽症状略有好转，但腹痛反复于夜间加重，2018年3月8日仍腹痛明显，按时加重。舌质红，脉弦细数，辨证为痰热腑实，给予颗粒剂大承气汤加味，不拘时鼻饲，保持大便通畅，药用大黄12 g，芒硝10 g，厚朴

9 g，枳实12 g，羌活12 g，瓜蒌20 g，胆南星6 g。患者鼻饲2次后，大便先硬后溏，腹痛消失。

按：出血性中风患者90%以上伴有中风后便秘，病机为气血逆乱，中焦气机不畅而脾胃转化失司，糟粕不能排除体外，积聚于肠道，腑气不通，津亏肠燥。现代医学治疗出血性中风急性期多应用甘露醇等脱水降颅压药，加重出血性中风患者津液亏损。故在大承气汤基础上加大剂量生白术，以“除脾胃热”“和脾胃，生津液”[3]。《内经》曰：“脾气散精，上归于肺”，“脾为胃行其津液 [4]”，故脾运得健，津液得生，胃中燥热自除。患者便干是因阴液不能濡养，若仅滋阴而不健脾，脾不能为胃行其津液，则始终治标。故重用生白术40g，以运化脾阳，才为治本之法；汤本求真认为瓜蒌为解凝药[5]，中风后患者易生痰生热故配合胆南星、瓜蒌以增强清热化痰解凝之功。思患者自住院起即用通腑泄热化痰中药汤剂口服，为何住院第6天出现腹痛明显，按时加重？若不是该方之作用，为何经对症处置效果不明显后给予该方颗粒剂鼻饲效果显著？经前后对比可发现汤剂用量与颗粒剂同，但频次少，鼻饲后效果显著是因每付中药剂量不变而频次增加，实则前方量少导致。故应用该方治疗出血性中风后便秘不可拘泥于每日2次或3次的常规服法，应当根据患者病情酌情更改每日用量，方能奏效。

2 缺血性中风后神昏便秘案

患者熊某，女，68岁，住院号：157668。2018年1月30日09：11：29入院，入院见：浅昏迷，烦躁，左侧肢体活动不利2h，右侧肢体不自主运动2h，头CT示：左侧颞叶、枕顶叶梗死灶。伸舌不出，脉弦滑数。患者无明显溶栓禁忌症，发病4.5 h内，于10：50起给予溶栓治疗，溶栓前NIHSS评分39分，溶栓后NHISS评分28分。至2018年2月1日未大便，患者仍神昏，左侧肢体活动不利较前好转，舌红有刺，脉弦滑数，辨证为痰热腑实，给予颗粒剂大承气汤合三化汤加减，不拘时鼻饲，保持大便日1次，药用大黄10 g，芒硝10 g，厚朴10 g，枳实10 g，羌活15 g，瓜蒌20 g，胆南星5 g。患者鼻饲2次后，便出硬臭，腹痛明显减轻。至12日患者烦躁明显改善，腹痛消失，2018年2月25日神志转清，意识恢复。

按：经溶栓治疗后患者左侧肢体活动不利明显好转，而大便不通、神志昏蒙等症状尚待解决。思曹颖甫先生在《经方实验录》中讲，阳明腑实证之燥气上冲，多致脑神经错乱，肠中湿热蕴结，其气易犯于脑，如汤沸于下，蒸气腾于上[6]。与脑梗死病后神昏便秘是一理也。故急投大承气，以急下存阴。羌活为风药，《神农本草经百种录》提出其理游风而胜湿为拨乱反正之专药[7]；又神志昏蒙，为痰热腑实影响神明之重症，故加胆南星、瓜蒌以清热化痰；冯世纶教授在《胡希恕经方用药心得十讲》中提到：领悟于伤寒论28条及174条，知生白术有生津液的作用，故加生白术40g以生津液意在治病求本[8]。

3 小 结

中风后便秘的发病率高，且中脏腑患者长期卧床，胃肠蠕动减弱，进一步促进便秘的形成。现代医学治疗便秘多用开塞露等导泻方法治疗，长期使用效果不佳。大承气汤合三化汤加减治疗中风后便秘临床疗效显著。国医大师任继学认为：此病急性期，治则以通为主。缘此病为标急缓本、邪实于上的新暴之病，必宜“猛俊之药急去之”，邪去则通，阴阳气血得平。病发于72小时以内者，必先投三化汤加生蒲黄、桃仁、煨皂荚水煎服之，得利停服。任老此言中风病急性期通腑泄热的重要性[9]。

《内经》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”[4]，故用大黄、芒硝相须为使。《内经》曰：“燥淫于内，治以苦温”[4]，故以苦温厚朴为臣。《本经疏证》中认为，胃与大肠俱属阳明，阳明本燥金之化，若中焦有壅滞不化，仅以峻药导之，滞虽去而滞之所熏蒸留于肠胃者未去，则勾引新谷新邪据旧滞之位而为患，故仲景治中焦，纵已投硝黄，亦必协枳朴[10]。此承气汤之真理也。三化汤为小承气汤加羌活，羌活为拨乱反正之专药，吾师认为拨乱反正即调顺之义，使诸脏功能失调归于平和。羌活与小承气汤配伍，可使清升浊降，气血调和[11] ，该经验方在大承气汤基础上加羌活也为该意。吾师治病除对症治疗，每每思考患者病因而以对因治疗为主，时时教育弟子治病一定要明白其中的道理才能从根本上解决问题，才能做明医。该经验方兼顾健脾生津之本、清热化痰之变、拨乱反正之佐也正是吾师见病知源的真实写照。

参考文献

[1] 成无己.《伤寒明理论，卷下》[M].上海：上海科学技术出版社，1990；10.

[2] 刘河间.《金元四大家医学全书》.[M].太原：山西科技出版社.2012：98.

[3] 张元素.《张元素医学全书》[M].北京：中国中医药出版社.2006；55.

[4] 田代华.《黄帝内经素问》[M].北京：人民卫生出版社.2005.

[5] 汤本求真.《皇汉医学》[M].北京：中国中医药出版社.2012；201.

[6] 曹颖甫.《经方实验录》[M].北京：中国医药科技出版社.2014；56.

[7] 徐大椿.《神农本草经百种录》[M].北京：学苑出版社.2012；75.

[8] 冯世纶.《胡希恕经方用药心得十讲》[M].中国医药科技出版社.2011；140.

[9] 南 征.《国医大师任继学》.[M].中国医药科技出版社，2011；223.

[10] 邹 澍.《本经疏证》[M].海口：海南出版社.2009；195.

[11] 赵德喜，姚金文，《三化汤在中风病急性期的应用》[J].长春中医药大学学报，2006，22（4）：23.

本文编辑：赵小龙