阮中宝 任寅 陈各才 朱俊国 金凯 丁祥伟 李伟 吴玉呈 王飞 朱莉

【摘要】目的 探讨非瓣膜性心房颤动（房颤）一站式介入治疗（射频或冷冻球囊消融联合左心耳封堵术）的有效性和安全性。方法 选取我院2017年1月～2017年10月房颤中心住院治疗的非瓣膜性房颤患者12例，术前签署知情同意书后行一站式介入治疗。结果 术中肺静脉隔离成功率100%。12例患者均成功植入Watchman封堵器，1例封堵效果不满意更换封堵器，2例半回收2次释放。膈神经麻痹1例（8.33%），术后第3天恢复正常，出现穿刺点渗血和皮下血肿2例（16.67%），动静脉瘘1例（8.33%）。诊随访6个月，10例（83.33%）维持窦律。术后3个月食道超声1例封堵器表面血栓形成，继续抗凝治疗1月后复查食道超声血栓消失。5例术中残余漏术后3个月食道超声检查3例消失，2例存在左心耳与左心房间残余漏，平均（1.45±0.35）mm，较术中平均（2.86±0.77）mm明显减少；差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于有症状且脑卒中高风险、不愿意或无法耐受长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，进行“一站式”内科介入治疗安全可行。

【关键词】心房颤动；射频消融；冷冻消融；左心耳封堵术；一站式

【中图分类号】R541 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.29..02

临床研究显示，作为目前最常用的、有望根治心房颤动（简称房颤）的主流治疗策略，射频或冷冻球囊消融治疗显著优于抗心律失常药物治疗，但术后仍然存在20%～30%的复发率[1]，故消融仍然不能规避患者进一步发生血栓栓塞的潜在风险。更多的研究证实，非瓣膜性房颤的血栓90%来源于左心耳，封堵左心耳，可以有效防止左心耳形成血栓，降低非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞的风险[2]。本文总结分析本中心12例存在血栓栓塞高危风险、不愿接受长期抗凝治疗且存在明显临床症状的的非瓣膜性房颤患者行一站式介入治疗（射频或冷冻球囊消融联合左心耳封堵术）的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月～2017年10月房颤中心接受一站式手术的非瓣膜性房颤患者12例，男9例，女3例，平均年龄（65.91±11.46）岁，阵发性房颤8例，持续性房颤4例，房颤病史9～193个月。合并冠心病2例，高血压性心脏病2例，缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作5例。CHA2DS2-VASc评分为（3.91±1.44）分，HAS-BLE D评分为（3.5±1.1）分。所有患者术前签署知情同意书。

1.2 术前准箭

完善术前相关检查，包括血常规、生化、出凝血时间、病原四项、心电圖、超声心动图等，术前24小时完成双源CT检查除外左心房血栓并进行三维重建肺静脉及左心耳解剖模型。使用华法林抗凝者，如国际标准化比值（INR）<3.0则不需停用华法林，对使用新型口服抗凝药物者，术前停药12～24 h。

1.3 消融过程

（1）射频消融：常规芬太尼镇痛，穿刺左侧股静脉置入冠状静脉窦导管和电生理导管，房间隔穿刺置入两根Swarts鞘，Ensite-velocity三维标测系统指导下行肺静脉消融。阵发性房颤采用环肺静脉隔离术，持续性房颤完成环肺静脉隔离后复律，进行左心房基质标测和低电压区均质化消融。（2）冷冻消融：芬太尼镇痛，穿刺左侧股静脉置入冠状静脉窦导管和电生理导管，房间隔穿刺置入一根根Swarts鞘，28 mm直径、第二代冷冻球囊导管（美国美敦力公司Arctie Front@冷冻消融导管）依次对左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉和右下肺静脉进行冷冻消融。

1.4 左心耳封堵过程

消融结束后全麻，置入食道超声，右300+足200投影体位下行左心耳造影，DSA测量左心耳直径和深度，结合食道超声测量结果选择合适的Watchman封堵器，满足PASS原则[3]后释放封堵器。

1.5 术后处理

术后服用抗心律失常药物和抗凝药物（华法林或达比加群酯）3个月，冷冻消融患者加服质子泵抑制剂1个月。术后1、3、6个月各随访一次，术后3个月如无房颤复发则可停用抗心律失常药物，复查食道超声如左心耳封堵器表面无血栓则改抗凝药物为阿司匹林+硫酸氢氯吡格雷双抗2个月，然后继续口服阿司匹林，反之则继续口服抗凝药物至复查血栓消失。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以x±s表示，计数资料采用以例和率表示，两组间的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况

采取先消融后封堵策略：（1）消融即刻结果：7例阵发性房颤采用冷冻消融，1例阵发性房颤和4例持续性房颤采用射频消融。术中肺静脉隔离成功率100%，2例持续性房颤患者肺静脉隔离后房颤仍持续，完成左心耳封堵术后经电复律转复为窦性心律。（2）左心耳封堵术即刻结果：12例患者均成功植入Watchman封堵器，1例封堵效果不满意更换封堵器，2例半回收2次释放。

2.2 并发症发生情况

1例（8.33%）冷冻消融过程中发生膈神经麻痹；2例（16.67%）出现穿刺点渗血和皮下血肿；1例（8.33%）发生动静脉瘘，经局部压迫5天闭合。

2.3 术后随访结果

膈神经麻痹患者术后第3天恢复正常，动静脉瘘经局部压迫5天闭合，穿刺点渗血和皮下血肿术后1周左右自行吸收。术后1、3、6个月门诊随访，1例阵发性房颤和1例持续性房颤复发房颤，10例（83.33%）维持窦律。术后常规口服华法林或达比加群酯抗凝治疗，无1例发生脑卒中，术后3个月食道超声1例封堵器表面血栓形成，继续抗凝治疗1月后复查食道超声血栓消失。5例术中残余漏术后3个月食道超声检查3例消失，2例存在左心耳与左心房间残余漏，平均（1.45±0.35）mm，较术中平均（2.86±0.77）mm明显减少；差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

房颤是临床最常见的心律失常之一。据统计，中国人群中的患病率为0.4%～1.0%，并且随着年龄的增大而增加，80岁以上老年人房颤患病率可高达7.5%，与正常人相比，房颤患者发生缺血性卒中的风险平均增加5倍，占全部卒中病因的15%[3]。相对于较低的治疗率，较高的发病率和致残率使得房颤患者的治疗策略和管理水平亟需提升。

房颤管理重要环节包括症状控制和并发症预防。对症状明显的患者中，导管射频消融或冷冻球囊消融发挥着日益重要的作用，且显著优于抗心律失常药物治疗。但是上述两种消融的目的仅仅限于改善患者症状，而非停止抗凝，而预防脑卒中一直是房颤治疗最重要的环节，特别是对于既往有过脑卒中的患者，发生二次脑卒中的风险非常高，故消融术后仍需进行规范的预防血栓治疗，而抗凝治疗又存在继发出血的可能。临床数据已经证实，>90%非瓣膜性房颤的左心房血栓来源于左心耳[4]。相对于传统的心耳缝扎等开胸心耳干预技术，经皮左心耳封堵具备更广阔的应用前景。所以对于即使射频或冷冻消融即刻成功的高危卒中患者，选择内科一站式介入治疗可能是比较好的方案，即消融联合左心耳封堵[5]。

房颤一站式介入治疗有先消融后左心耳封堵和先左心耳封堵后消融两种策略。我们入选的12例患者均采用先消融后左心耳封堵策略，且均使用Watchman封堵器进行左心耳封堵治疗。术中肺静脉隔离成功率100%，左心耳封堵成功率100%，除1例出现膈神经麻痹且自行恢复外，未发生其余严重并发症，术中发生的残余漏在术后的随访中亦消失或明显减少。术后使用华法林或达比加群酯抗凝治疗3个月后随访发现1例发生封堵器表面血栓形成，继续抗凝治疗后血栓消失，所有患者术后随访均未发生脑卒中。我们的结果提示，对于有症状且脑卒中高风险、不愿意或无法耐受长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，进行 “一站式”内科介入治疗安全可行，并且，一站式介入治疗策略能够使患者临床获益更全面。

参考文献

[1] Prystowsky EN，Padanilam BJ，Fogel RI.Treatment of Atrial Fibrillation.JAMA.2015，314（3）：278-88.

[2] Costa MJMD，Ferreira E，Quintella EF，Amorim B，Fuchs A，Zajdenverg R，Sabino H，Albuquerque DC.Left Atrial Appendage Closure with Amplatzer Cardiac Plug in Nonvalvular Atrial Fibrillation：Safety and Long-Term Outcome.Arq Bras Cardiol.2017，109（6）：541-549.

[3] 黄从新，张 澍，马长生，等.心房颤动：目前的认识 和治疗建议-2012.中华心律失常学杂志，2012，16：246-289.

[4] 刘 铮，刘 俊，唐 闽，申玉静，张竞涛，贾玉和，方丕华，张 澍.左心耳封堵预防血栓栓塞事件.中华心律失常学杂志，2016，20（5）：377-379.

[5] Attinger-Toller A，Maisano F，Senn O，Taramasso M，Shakir S，Possner M，Gloekler S，Windecker S，Stortecky S，Lüscher TF，Meier B，Nietlispach F."One-Stop Shop"：Safety of Combining Transcatheter Aortic Valve Replacement and Left Atrial Appendage Occlusion.JACC Cardiovasc Interv.2016，9（14）：1487-95.

本文編辑：赵小龙