黄小燕

【摘要】目的 探讨集束化护理对减少脑卒中吞咽障碍患者误吸发生的作用。方法 回顾性分析应用洼田饮水实验筛查出脑卒中吞咽障碍患者209例，给予集束化护理干预措施。统计吞咽障碍患者误吸发生率、吞咽功能转归情况。结果 吞咽障碍患者误吸发生率为21.8%，出院时评估吞咽功能为Ⅱ级者恢复正常115例、Ⅲ级转为Ⅱ级者43例，Ⅳ级转为Ⅲ级者17例；12例Ⅱ级进展为Ⅲ级、9例Ⅲ级进展为Ⅳ级，发生肺炎31例，带胃管出院19例、死亡6例。结论 集束化护理能够减少吞咽功能障碍患者误吸的发生，利于患者吞咽功能的恢复。

【关键词】脑卒中；误吸；吞咽障碍；集束化护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.29..02

脑卒中患者通常存在吞咽障碍，因此其发生误吸的风险较高，对脑卒中患者进行吞咽功能障碍筛查，及时发现吞咽障碍患者，及早给予集束化护理干预，以减少或避免脑卒中吞咽障碍患者发生误吸是临床工作的重要内容。现就我科筛查出的脑卒中吞咽障碍患者，给予集束化护理干预措施，避免或减少了误吸的发生，促进吞咽功能恢复，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年5月～2018年5月收住院的神志清醒、能理解、配合指令动作的脑卒中患者应用洼田饮水试验[1]进行吞咽功能障碍筛查，所有脑卒中患者均经CT或MRI检查确诊；排除意识不清、不能配合、生命体征不平稳及理解力、认知功能障碍者、带入胃管合并肺炎者。吞咽功能筛查结果：Ⅱ级（可疑异常）127例，Ⅲ级（轻度异常）52例，Ⅳ级（中度异常）22例，V级（重度异常）8例；男149例，女60例；脑梗死179例，其中脑梗死后遗症18例；脑栓塞9例；脑出血21例，年龄37～91岁。

1.2 方法

1.2.1 组织护士培训，制定标准规范

培训吞咽功能障碍相关知识、洼田饮水试验、吞咽障碍患者护理规范，主要包括：进食的方式、改變进食方式的时机，进食的体位、食物种类的选择、餐具选择、喂食速度、一口量的制定；鼻饲患者的管理：鼻饲量、温度、体位及灌注速度等；导致误吸的因素、误吸的定义、危险因素、预防对策等。

1.2.2 准确筛查评估，预测误吸

入选患者均在入院8小时内完成吞咽功能障碍筛查，评估频次为入院8h内；评定为可疑异常及异常者，于第1周及出院时复评；病情变化时评估；意识清醒留置胃管者，每日评估一次。

将吞咽障碍患者的护理质量纳入护士的绩效，内容包括吞咽功能的评估方法、预防误吸措施的落实、患者及家属预防误吸知识宣教、康复指导、延续护理；通过对患者进行抽查和查看护士操作，提问患者和家属对进食相关注意事项的知晓情况等评价护士的工作质量。

2 集束化护理的实施

2.1 心理护理

责任护士向患者及家属讲解脑卒中后吞咽障碍发生的原因，让其了解治疗过程及康复计划，使其能配合进食及积极参与康复训练，要给患者信心和鼓励，鼓励患者使用健手进食，既可增强其成就感，又有利于患者自我把握进食量和速度，减少误吸的发生和依赖心理；指导家属给予患者情感支持，让患者能充分感受家庭关爱，提高其康复依从性。

2.2 吞咽功能障碍患者的饮食管理

根据吞咽障碍程度对患者进预见性护理干预：（1）可疑及轻度吞咽障碍患者：进行进食指导和相关知识的宣教，指导患者进食的种类、进食的体位、姿势、确定一口量等，每次咽下食物后再进行几次空吞咽动作，以防食物潴留，进食时间以30 min以内为宜，另外指导吞咽康复训练；（2）中、重度吞咽障碍患者：尽早予插胃管鼻饲饮食，胃管置入深度比测量置入的长度再增加5～10 cm，以确保胃管前端的侧孔完全进入胃内，减少返流；取坐位或抬高床头45?以上健侧卧位喂食，喂食前注意清理呼吸道分泌物，确认胃储留量小于100 mL，灌注速度要慢，控制

200 mL/次以防返流，或使用营养泵匀速输入，鼻饲后保持体位1小时，病情稳定后指导吞咽康复训练，清醒者每日评估吞咽功能，及时发现拔出胃管的指征，本组1例带入胃管患者，入院次日予吞咽功能评估为正常，即予拔出胃管；需外出检查前予暂禁食或抽空胃内容物，避免在转运过程中食物返流造成误吸。

2.3 意识障碍患者的管理

意识障碍患者舌肌松弛，咽喉肌存在一定程度麻痹，吞咽反射和咳嗽反射减弱甚至消失，昏迷患者、机械通气患者气管内分泌物增多，不能自主咳出，痰液阻塞呼吸道，容易吸入而发生吸入性肺炎；因此予抬高床头>30?并侧卧位，按时扣背翻身、按需吸痰，必要时予雾化吸入。

2.4 口腔护理及误吸的处理

对轻度吞咽障碍者，每次进食后均要以温开水漱口清洁口腔；对留置胃管患者，口腔护理2～4次/日，合并有肺炎及张口呼吸患者，因痰痂易粘附在牙齿及舌面上，可先用软毛刷清除痰痂，再用口灵含漱液清洗，以湿纱布覆盖口腔；备中心吸引器，出现呛咳无法咳出时及时吸引，本组3例因呕吐、食物返流引起窒息予及时吸引并予气管插管、纤支镜灌洗后抢救成功。

2.5 吞咽障碍康复护理

对患者采取综合的康复措施：（1）基础训练：主要是口咽部、颜面部肌群的主动及被动功能训练，让患者做鼓腮、吹气、吸吮动作及舌肌的运动；予咽部冷刺激及让病人进行空吞咽练习，适当进行咳嗽、深呼吸和咽部敏感度训练。（2）摄食训练：患者必须是意识清醒，病情稳定，有吞咽反射，即使有少量误吸及误咽也能通过咳嗽咳出者；进餐时环境要安静，将注意力集中在吞咽上；病情允许者取端坐位，不能坐起者抬高床头45?以上，偏瘫患者取健侧卧位进食，进食结束后体位维持30～60分钟，防止食物反流。（3）申请康复科、针灸科医师会诊协同治疗吞咽功能障碍，通过多学科的协作，才能促进患者早日康复。

2.6 延续护理

多数吞咽障碍患者需选择在家里继续康复治疗，故家属是患者主要的照顾者及康复训练的督促者，在院期间教会患者、家属掌握吞咽障碍的康复训练方案，出院后责任护士通过电话随访了解康复训练方案实施、进展情况、督促到医院复诊，予再次吞咽功能评估，修订康复方案，有利于吞咽障碍的恢复。

3 结 果

入院时吞咽功能障碍评定为可疑异常及异常209例，发生肺炎31例，吞咽障碍患者误吸发生率为21.8%，出院时评估吞咽功能为Ⅱ级者恢复正常115例、Ⅲ级转为Ⅱ级者43例，Ⅳ级转为Ⅲ级者17例；12例Ⅱ级进展为Ⅲ级、9例Ⅲ级进展为Ⅳ级，发生肺炎31例，带胃管出院19例，死亡6例。

4 小 结

洼田饮水试验作为脑卒中患者吞咽功能筛查、判断误吸危险的方法之一，预测误吸的敏感度>70%，特异度22%～66%[2]，有较好的信度和敏感度，但仍有部分误吸患者为隐匿性误吸，需专业人员操作诊断。对脑卒中患者进行吞咽障碍评估本身就是一项重要的康复措施，在治疗过程中动态评估吞咽障碍患者的吞咽功能，准确掌握患者的吞咽能力，使护士有计划地采取集束化护理干预，指导和督促患者进行循序渐进的康复训练，从安全预防、技能指导、知识宣教及社会支持多方面为患者提供最佳护理，降低误吸发生，促进吞咽功能的恢复[3]。

参考文献

[1] 大西幸子.摄食·吞咽困难康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000：43-45.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组、神经康复学组.中国卒中康复治疗指南简化版[J].中华神经科杂志，2012，45（3）：2Ol.

[3] 王延蕾.脑卒中并发吞咽障碍的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（7）：88-90.

本文编辑：赵小龙