张 怡，李志敏，冉从梅，李启琴，甘 露，蒋方蓉（重庆建设医院护理部，重庆400050）

品管圈（QCC）是在自我组织、相互启发下，灵活运用质量管理理论和方法，对自己工作现场不断地进行维持和改善的活动，在解决临床工作流程中存在的问题，发挥着重要作用[1-2]。大输液是指将配制好的药液灌入大于50 mL输液瓶或袋内，加塞、加盖、密封后用蒸气热压灭菌而制备的灭菌注射剂[3]。大输液作为补充容量和各种静脉用药物的溶媒，其质量直接关系到患者的用药安全[4]。2010年我国大输液年产总量已超过百亿瓶，人年均8瓶[5]。目前，药品管理中存在的问题已不是简单的护理工作质量问题，其潜在的原因是护理事故、差错或纠纷，过期药品或保管不当、效价降低的药品一旦用于人体，重者危害生命，轻者侵害患者的健康[6]。大输液的调配经常都在治疗室进行，因此临床科室储备大量大输液，存在的问题有大输液未按储藏要求储存、未按规范放置、过期失效等[7-9]。为切实加强对大输液的管理，2016年8月至2017年4月本院应用品管圈进行大输液的管理，取得了较好的成效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 组建QCC活动小组，圈名为“全心圈”，小组成员共10人，分别来自质量控制科、护理部、医教科、药剂科和临床科室，形成了跨学科、跨专业的合作模式，其中初级职称占20%，中级占60%，高级占20%。

1.2 方法

1.2.1 主题选定 通过对医院不良事件的回顾性分析，采用权重系数法，确定本次的主题是“降低大输液管理不规范风险”，通过QC STORY判定表，判定为问题解决性品管圈，衡量指标：大输液管理不规范风险值=大输液管理不规范次数∕大输液管理总次数。

1.2.2 拟定活动计划 按照品管圈的十大活动步骤，制作甘特图，安排活动计划。

1.2.3 现状把握 根据大输液的运转流程制作流程图，采用5W1H的方法，制作查检表，使用“三现”原则收集资料，结合失效模式分析，制作柏拉图，将大输液使用不规范和临床大输液暂存不规范2项，列为改善重点。见图1。

图1 改善前柏拉图

1.2.4 目标设定 目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力），分别计算出临床大输液使用不规范的目标值为28.98%，改善幅度为33.74%，临床大输液暂存不规范的目标值为13.56%，改善幅度为60.76%。

1.2.5 解析 针对大输液使用不规范和暂存不规范的问题，从人、机、料、法4个方面进行分析，并绘制鱼骨图（图2、3），通过圈员投票打分，分别圈选出要因，再制作查检表，于2016年10月14－31日，对临床科室进行查检，最终确认存放柜难先进先出、大输液积压过多、标识方法未统一、标识制度和流程不完善和护士查对制度执行不到位5个真因。

1.2.6 制定对策 针对真因，全体圈员依可行性、经济性、圈能力进行对策选定，有5分、可3分、差1分，根据80∕20定律，共圈选出4个对策群组。见表1。

1.2.7 对策实施 （1）由护理部牵头，制定了《重庆建设医院临床大输液管理办法》，对大输液的交接、存放、使用环节和质量标准进行统一规定，制定大输液标签粘贴标准，对各临床科室进行千分制考核，将《办法》内容体现在新护士培训手册内，并对培训内容标准化，为确保患者安全目标的实现，当只有1名护士时，主动邀请患者或家属参与查对，规范护理行为。（2）优化大输液发放模式，将大输液由以前拆箱、分零、分科、装箱发放，优化为整件发放，零散补充的模式，并且由原来的每周发放3次，改为每天发放，减少了科室的库存，遵循“先入先出”的原则，按失效日期先后顺序取用，避免积压过期[10]。（3）医院拟定了《加强医院静脉输液管理的通知》，对医师进行理论培训和考核，通过督查、处方点评、公示通报等方式，规范执行医嘱，按需开药，加强科室的一级质控，将多余的大输液退回药剂科，不断进行持续改进。（4）设计制作一个能实现先进先出的大输液存放柜，并获得了国家专利，存放柜采用通道式设计，药品只能从一个方向进，另一个方向出，通过对护士取液的弯腰、下蹲、行走的频次进行统计，把用量最大的0.9%氯化钠注射液100 mL和5%葡萄糖注射液100 mL，放在95～160 cm的最佳高度，采用不弯腰的高度，减少护士弯腰、下蹲、步行的时间，并对柜子设计了滑轮，可根据需要进行移动。

图2 大输液临床使用不规范的原因分析及要因确认

图3 大输液临床暂存不规范的原因分析及要因确认

1.2.8 效果确认 临床大输液使用不规范的目标达成率为102.35%，进步幅度为49.75%，临床大输液暂存不规范的目标达成率为110.37%，进步幅度为67.24%。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

通过本次活动，临床大输液使用和占存不规范率由改善前的81.32%下降为改善后的70.79%。圈员的解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、积极性、品管手法的运用和和谐度方面均有了较大的提高。见图4。

图4 全心圈活动前后雷达图

表1 对策拟定

3 讨 论

3.1 多学科合作模式，促进团队协作 随着多学科合作的广泛开展，以外科医生为主导的多模式医疗[11]，以麻醉医生为主导的多模式管理[12]和医护一体模式[13]，促进了多学科之间的协作和沟通，本次品管圈活动涉及了医疗、护理、质控等科室，各个圈员发挥自己的专业特长，对大输液交接、使用等环节进行把关，降低了大输液管理的不规范率。

3.2 有效降低了大输液不规范管理率 1969年美国的俄亥俄州州立医院建立了世界上第一个静脉药物配置中心，1999年上海市静安区中心医院建成了我国第一个静脉药物配置中心。目前，已达到800余家医院对大输液进行集中调配[14]。通过对大输液的规范管理，对于患者而言，保障了患者安全；对于医务人员而言，提高了医务人员服务效率和质量；对于医院而言，改进了配药流程，提高了医院质量，树立了医院的良好社会形象。

3.3 提升了护士的安全防范意识 完善临床科室大输液的环节质量管理，通过细化管理标准，强化了临床护理人员对大输液管理的安全意识，各个环节职责分明，责任到位，管理制度得到落实，降低了静脉滴注的风险，提高了患者用药的安全性。

3.4 本圈的不足之处 在进行对策拟定时，护理人员应多站在全院的角度去拟定对策，换位思考，并多考虑操作者的实际能力，对策要切实可行，在进行效果确认时，未定期抽样查检，数据分布不够科学。

总之，QCC在医院管理中的应用越来越广泛，作为临床工作质量持续改进的重要工具，本期活动通过加强培训、拟定制度、改善流程等方法，达到了降低大输液管理不规范的目的。