衣涛源

摘要 目的：研究分析风湿性心脏病在同期实施二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣置换的临床治疗效果。方法：收治风湿性心脏病患者50例，患者在同期实施二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣置换术。结果：患者住院治疗期间，死亡1例；术后早期出现低心排综合征7例，对其积极治疗后得到了有效的纠正；术后患者发生肾功能衰竭死亡1例；术后2次开胸止血4例；术后伤口感染4例；肺部感染5例；经过头颅CT检查发现1例患者有少量的蛛网膜下腔出血现象；1例发生Ⅲ度房室传导阻滞现象。患者在术后进行随访，其中心功能恢复至Ⅰ级18例，恢复至Ⅱ级23例，失访3例。结论：对风湿性心脏病患者治疗时应该将二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣置换术同期实施，可以有效帮助患者恢复右心功能，改善心脏血流动力学的特性，使患者的心功能得到有效的改善，效果良好。

关键词 风湿性心脏病；同期；二尖瓣；主动脉瓣；三尖瓣置换

风湿性心脏病的发生是由于风湿热活动时累及心脏瓣膜导致心脏瓣膜发生病变^[1]。临床上主要为患者的二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有单个或者几个瓣膜发生狭窄的现象，部分患者还出现关闭不全的现象。一般情况下大多数患者的狭窄和关闭现象会同时存在^[2]。2015年4月-2017年1月收治风湿性心脏病患者50例，主要研究分析风湿性心脏病患者在同期实施二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣置换的临床治疗效果，现报告如下。

资料与方法

2015年4月-2017年1月收治风湿性心脏病患者50例，其中男20例，女30例；年龄20～ 60岁，平均（42.7±9.2）岁。所有患者主要临床表现为存在不同程度的活动后气促、心悸等症状，病程4～ 35年。

方法：所有患者首先采用胸部X线片、心电图、超声心动图等检查。患者在同期实施二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣置换术。首先实施全身麻醉，50例患者均在中度低温体外循环下实施手术，升主动脉的平均转流时间（142.1±23.2）min，平均阻断时间（104.9±15.l）min。患者采用HTK液灌注5例，含血灌注液9例，晶体灌注液35例。实施间断褥式缝合患者的二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣。其中患者在治疗时三个瓣都采用生物瓣10例，三个瓣采用双叶机械瓣13例，剩余27例患者的二尖瓣、主动脉瓣使用双叶机械瓣，三尖瓣使用生物瓣。本次研究中15例患者实施左心房血栓清除，对左心耳连续缝闭采用3～0prolene线患者在实施换瓣术之前都采用双极射频消融系统对迷宫房颤实施改良射频消融8例。巨大左房患者在术中实施左房折叠10例。患者实施DeVega成形以及成形环成形后注水试验后仍然存在明显的反流现象18例，对其即刻改行换瓣术。手术实施过程中，患者都将二尖瓣后瓣及瓣下装置保留25例，所有患者三尖瓣中大多数都保留了瓣叶以及瓣下装置。

统计学方法：借助统计学软件SPSS 20.0对数据进行分析，计量资料用t俭验，计数资料采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

患者在住院治疗期间，术后发生了肾功能衰竭死亡1例，平均住院时间（18.1±7.9）d；术后早期出现低心排出量综合征7例，对其采用血管活性药物实施治疗后得到了有效的纠正，包括多巴胺、肾上腺素、硝普钠等；术后27欠开胸止血4例；术后伤口感染4例，对其换药治疗直到分泌物明显减少，然后对其实施Ⅱ期缝合后治愈；术后肺部感染5例，对其进行痰培养，并且实施敏感抗生素实施治疗，使其感染得到有效的控制。经过头颅CT检查发现患者有少量的蛛网膜下腔出血1例，患者的精神症状在治疗7 d后消失；手术早期发生Ⅲ度房室传导阻滞1例，对其在出院前植入永久心脏起搏器。

患者术后15 d、3个月、6个月进行超声心动图复查，显示肺动脉压下降，心脏的各腔室都有缩小的现象。对所有患者在术后随访10个月，发现患者的心功能恢复良好，无瓣周漏、血栓栓塞、抗凝相关出血等现象的出现。其中患者术后心功能恢复至Ⅰ级18例，Ⅱ级23例，失访3例。8例患者在术中实施房颤射频消融术治疗，其中患者恢复窦性心律5例，仍然属于房颤心律3例。

讨论

风湿性心脏病的患者一般情况下都有风湿热病史，患者在临床上主要表现为活动后会出现心慌、气促、胸闷、反复咳嗽、头晕等，严重的患者会发生咯血、晕厥、心前区痛、腹水、水肿等现象，随着疾病的发展，晚期的患者会出现左、有心功能衰竭现象，部分患者还会发生心脏骤停而导致猝死。对风湿性心脏病治疗时会实施二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣置换等措施，而同期对患者实施二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣置换术，患者的死亡率比较高，导致这种现象发生的原因主要是患者的左心功能比较差，导致了低心排出量以及术中肾损伤，使患者的肾功能衰竭，因此在手术的过程中应该对患者的心肌实施保护，尽可能保留患者的二尖瓣、三尖瓣瓣膜，同时对瓣下装置实施保护，能够有效减少术后低心排出量综合征的发生率^[3]。

对患者实施三尖瓣置换时，应该保护好传导束，有研究资料显示^[4]，将人工瓣缝合在冠状静脉窦外侧的右心房壁上，能够有效避免传导阻滞的发生，患者的心脏复跳后再实施三尖瓣置换术，能够将心脏停搏的时间大大缩短，使得心肌损伤的发生率也减少，而且同时还能快速发现传导束是否损伤，但是这种办法在术野中回血比较多，对操作易产生影响，特别是进针的准确性比较差，患者容易发生气栓。文献资料显示^[5]，对患者实施三尖瓣置换时，不论选择机械瓣还是生物瓣都不会对近期以及远期的效果和再次手术率产生影响。

综上所述，对风湿性心脏病患者治疗时应该将二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣置换术同期实施，可以有效帮助患者恢复右心功能，改善心脏血流动力学的特性，使患者的心功能得到有效的改善，效果良好。但是三种瓣膜同期置换时，也具有一定的局限性，例如会延长手术的时间，對患者的创伤比较大，增加死亡率，三尖瓣生物瓣置换术后远期再次手术，而对患者实施三尖瓣机械瓣置换术后血栓的发生率也比较高，因此这种手术的具体疗效还应该再进行长期的随访分析。

参考文献

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[2]王恩伟，邢西忠，景吴，等.主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换术48例临床观察[J].临沂医学专科学校学报，2005，12（5）：29-31.

[3]付勇，于风旭，李新，等.风湿性心脏病左心瓣膜置换同期三尖瓣成形术的效果分析[J].岭南心血管病杂志，2016，22（3）：262-282.

[4]周中新，王国祥，姜波，等.老年心脏瓣膜置换术患者的围手术期处理[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014，21（6）：766-769.

[5]谢贵华，滕娟.风湿性心脏病三瓣膜同期置换患者的围术期综合护理干预[J].护士进修杂志，2015，30（4）：324-325.