张坤秀

摘要 PICC置管是临床中较为常用的一种有创操作，对患者疾病的治疗具有重要作用。PICC置管的操作较为复杂，常发生一些不良事件。本文分析PICC导管疑似误入肱动脉1例的护理体会，供临床探讨。

關键词 PICC置管；肱动脉；护理体会

病历资料

患者，中年男性，囚“肝癌术后1+个月”于2018年1月9日入院。患者于2017年11月21日在全麻下行左肝外叶癌切除、腹膜后恶性肿瘤切除、胰腺修补、肠粘连松解术。术后病理：左肝外叶肿瘤，倾向肝细胞肝癌；肿瘤侵犯肝被膜；肝切缘未见癌累及；腹膜后肿瘤，倾向肝细胞肝癌转移。现患者为行术后辅助治疗收入我科继续治疗。患者拟1月13日行奥沙利铂加氟尿嘧啶化疗药物输入治疗。术前评估患者，意识清楚，能主动配合。血小板123×l09/L，PT10.3s，APTT 32.8s，纤维蛋白12.01mg/L，D-2聚体2.812mg/L。签署PICC置管同意书后于1月11日17：00嘱医嘱在B超引导下经右侧肱静脉置人迪奥4F三向瓣膜导管40cm，外露6cm，臂围28cm。置穿刺顺利，撤出导管鞘时出血量浸湿纱布1/2，未见鲜红色血液。血液未成喷射状涌出，导管送人顺利，无阻力，顺利送人预测长度。导管内血液从末端流出，连接外延管后血液回至管内，未见血液跳动。置管过程中穿刺点不断渗血，按压约3min后穿刺点小方纱加压后敷贴固定，固定好后嘱患者健侧手拇指按压穿刺处约30min。陪同患者前往放射科行胸部正位片，提示导管尖端到达上腔静脉。返回病房后发现穿刺处渗血量大，敷贴已松动，立即行PICC导管维护。祛除纱布时穿刺点血液流出，非渗出。立即指压约3min，松开手指时，穿刺点血液仍流出，将穿刺点以纱布加压敷贴同定好后，以弹力绷带加压止血。约1min后，可见穿刺点血液渗出于纱布。遵医嘱静脉滴注0.9%NS滴速缓慢。此患者置管后出血量大，较之前置管所有患者不同，且经肱静脉置入，怀疑误入肱动脉。遵医嘱从导管端抽取血液，行血气分析。结果SP02 63.7，P02 35.1。患者意识清楚，生命体征平稳，无呼吸困难。判断PICC导管位于静脉。每20min以弹力绷带及指压交替按压。约当天23：00穿刺处渗血量减少，穿刺处纱布已能压迫止血。12日行导管维护时观察穿刺处已无出血。

讨论

原因分析：患者因素：①患者消瘦，血管条件差。首选静脉贵要静脉直径约2.0 mm，故选择肱静脉。穿刺过程中患者会出现不同程度的情绪障碍，如担心穿刺时疼痛而产生恐惧心理，易导致血管收缩；对导管性能、穿刺风险、留置时间、操作者经验等存在疑虑，造成心理紧张，可引起血管痉挛，使穿刺难度增大[1]。②患者选择血管为肱静脉，肱静脉旁边紧挨肱动脉。动脉压力大，压迫旁边静脉，造成出血量增大。

操作者因素：①该患者置人导管厂家为国产迪奥公司，较为熟悉且安置较多的为巴德三向瓣膜导管。新导管不熟悉，过程较不流畅，送鞘时力度掌握不到位。②该患者消瘦，血管较浅，送鞘前破皮触碰血管，短时间内血管不能修复。

误人动脉后的判断：影像学资料、静脉点滴不滴、血气分析值等。经上腔静脉途径置管影像学资料示导管尖端位于上腔静脉和有心房汇合处上2cm[2]，相当于第6～7胸椎右缘水平。误人动脉的表现为喷射状回血、颜色鲜红、渗血多、推送液体阻力远大于抽回血阻力、血液反流等。PICC渗血、血肿的因素有穿刺针过粗而穿刺血管过细，故较易出血[3]；局部反复穿刺；穿刺时直刺血管，穿刺后压迫方法不正确，压迫时间短，患者的血小板数量减少及凝血功能障碍，穿刺侧肢体过度活动[4]。故穿刺点渗血的多少不能作为误入动脉的标准。

PlCC置管选择适当的静脉非常重要，依据解剖学原则首选贵要静脉，其次是肘正中静脉，尽量避免头静脉[5]。置管过程中如出现喷射状回血，颜色鲜红，推注时阻力大，则可能进入动脉。立即检查患者配合是否到位，并退导管至20cm后，采用边推注氯化钠注射液边置管的方法，使导管随水流方向进入上腔静脉。置管完毕均需行X线检查，确保导管头端位于上腔静脉内。如位置不符，可通过静脉点滴液体、血气分析等方法判断，而血气分析值能精确判断是动脉血还是静脉血。误入动脉严重时可引起如血管内皮损伤、血栓、水肿、缺血、坏死、坏疽、截肢、神经变性和死亡等伤害；且动脉输注，没有足够的压力药液无法注入。PICC置管误入动脉，原因并非单方面的，包括操作前的评估、宣教、患者各方面因素、操作者的熟练程度等，通过分析原因追溯源头，前瞻性提出早期干预措施，可有效减少或避免PICC置管异位的发生，提高PICC置管成功率；减少患者的痛苦和提高患者满意度；同时还可以培养护士的评判性思维，提高护士解决问题的能力和工作效率，有利于护理质量进一步提高。

参考文献

[1]冯娇芳，王练，叶欢.1例PICC导管误入动脉的原因分析及对策[J].中华现代护理杂志.2014，5（7）：2162-2163.

[2]钟华荪，张振路.静脉输液治疗护理学[M].北京：人民军医出版社，2011

[3]姜珍，徐旭娟，谢玉娟肿瘤化疗病人行PICC置管的护理[J].现代肿瘤医学，2006，14（2）：255-256.

[4]高红兰，施耀方.循证护理在股静脉置管中的应用[J].实用临床医药杂志，2008，4（6）：12-13.

[5]张静PICC在内科重症监护室的应用及观察[J].护士进修杂志，2002，17（10）：785-786.