高博 翟金帅 王政 任强 曹旭阳 曹参 张隆 李西成

摘要 经皮椎间孔镜技术为治疗腰椎间盘突出症提供了一种全新的微创理念。文章报告1例采用经皮椎间孔镜技术治疗的L5～S1巨大型腰椎间盘突出症。

关键词 巨大型腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜技术；经椎间孔入路；经椎板间入路

目前经皮椎间孔镜技术已广泛应用于临床，为治疗腰椎间盘突出症提供了一种全新的微创理念，常应用于治疗包容性、椎间孔型、极外侧型等腰椎间盘突出症，而很少用于治疗巨大型腰椎间盘突出症甚至髓核脱出、游离患者。本研究应用经皮椎间孔镜技术治疗L5～S1巨大型腰椎间盘突出症1例，术后效果满意，现报告如下。

病历资料

患者，男，47岁，主囚间断腰痛7年余，加重伴右下肢放射性疼痛2個月余入院。入院专科查体：L4-5椎体棘突水平有压痛、叩击痛，右下肢疼痛放射至右臀后-右大腿后侧-右小腿后外侧，腰椎前屈、后伸等活动受限。双下肢未见明显异常，双下肢肌力正常，右侧直腿抬高试验45°、加强试验（+），左侧直腿抬高试验80°、加强试验（一），双侧膝腱反射、跟腱反射存在、对称，无增强或减弱。未引出病理征。术前腰部VAS评分3分，双下肢VAS评分5分。腰椎核磁平扫示L5～S1椎间盘向右后侧突出。（图1）。

手术过程：协助患者取俯卧位，腹部悬空，躯干骨性凸起处留置软垫，在C型臂引导下定位L5～S1间隙，于后正中线向右旁开14cm处为进针点，并用记号笔标记，常规术区消毒，铺单。于进针点注入局麻药物利多卡因，直至上关节突处。麻醉起效后向腹侧倾斜30°进针，边进针边询问患者感觉，不断调整进针方向，正位透视下针尖位置通过上下椎弓根连线时停止进针（图2），侧位透视可见针尖位于椎体后缘（图3），确认未损伤神经根、硬膜囊，置入导丝，取出穿刺针，以导丝为中心做0.8cm皮肤切口，沿导丝逐级插入扩张套管，扩张套管置入困难，以环钻削除骨赘以便于套管置人，确认神经根、硬膜囊无损伤后，置入工作套管，逐渐放人椎间孔镜系统，保护好硬膜囊、神经根，取出镜下阻挡视野的脂肪、髓核等组织，逐渐深工作通道，以射频刀头分离、消融突出髓核，髓核钳逐渐摘除向背侧明显挤压右侧神经根、硬膜囊的髓核（图4），充分探查未见明显游离髓核组织，射频刀头消融残留髓核、纤维环，并进行止血、纤维环热凝成形术，可见神经根减压彻底，神经根活动自如、硬膜囊搏动良好，取出椎间孔镜系统，缝合皮下组织，无菌敷料包扎同定。

术后效果：患者术后腰部疼痛减轻，右下肢放射性疼痛几乎消失，下地活动良好，术后腰部VAS评分1分，双下肢VAS评分1分。术后第2天复查腰椎核磁平扫示：L5～S1间隙向右后侧突出间盘几乎消失（图5）。术后7个月患者再次来院复查腰椎核磁，可见L5～S1节段未见突出髓核（图6）。

讨论

临床上根据影像学资料，只要突出物超过椎管矢状位中线的50%或者突出的椎间盘组织超越上、下椎体后下、上缘，向后超过椎管矢状径50%称为巨大型腰椎间盘突出症[1，2]。巨大型腰椎间盘突出症是临床上少见的一种特殊类型，此类型患者多有病史较长、早期突出程度及症状较轻、未及时就诊于正规医院治疗或行保守治疗后反复发作、短时间内症状加重等特点，少数急性发作者多有外伤史。严重者可出现双下肢不完全性瘫痪、大小便功能障碍，此类患者无论病程长短都应尽快行手术治疗。

传统观念认为开放手术是其经典手术方式，然而开放手术的并发症较多。对于同时具备经皮椎间孔镜技术和传统开放手术的适应证患者来说，经皮椎间孔镜技术具有切口小、创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、术后并发症明显减少、手术费用相对较低等优点，椎间孔镜技术无疑是首选。近年来随着国内外大量成功病例的出现，经皮椎间孔镜技术的适应证也在不断扩大，南以前仅可治疗包容性腰椎间盘突出症，逐渐扩大到治疗脱出型、游离型、巨大型腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎不稳、椎间盘囊肿、脊柱感染等疾病。经皮椎间孔镜手术入路通常包括经椎间孔入路、经椎板间入路两种，发生在所有节段的腰椎间盘出症几乎都可以通过经椎间孔入路摘除突出物、松解神经根，然而对于某些L5—S1椎间盘突出症，多有髂嵴较高、横突肥大等情况，这使经椎间孔入路在手术过程中可能出现穿刺通道受阻或工作通道可通过髂嵴却因角度不合适在镜下而无法操作等情况，不但增加术中C型臂透视次数、延长手术操作时间，甚至导致手术失败[3]。若出现巨大突出物突出至上位椎体椎弓根水平或下位椎体椎弓根水平时，经椎间孔入路椎间孔镜手术器械在操作中可能会损伤出口神经根，无法完全摘除突出物，术后出现症状残余或加重、新发区域的疼痛及麻木等情况。一般情况下L5—S1的椎板间孔最大横径与相应椎间盘在同一水平面上，此时经椎板间入路可以从突出物上方直接进行操作，所以有部分学者对于L5～S1椎间盘突出的患者倾向于该入路[4]。周跃认为经椎板间入路在术中需切开黄韧带、牵拉神经根和硬膜囊，会造成术后椎管内粘连、神经根牵拉损伤等情况，因此仅限于某些个别特殊的腰椎间盘突出症，不可作为所有节段的常规手术选择[5]。

参考文献

[1]Bernhardt M，Gurganious LR，Bloom DL，et al.Magnetic， rPsonanceimaging analysis of per-cutaneous discertomy.A preliminary report[J].Spine，1993，18：211-217.

[2]鲁玉来.腰椎间盘突出症[M].北京：人民军医出版社，2008：440-445

[3] Ruetten S，Komp M， Codolias G. A Newfull-endoscopic technique for the interlami-nar operation of lumbar disc herniations us-ing 6-mm endoscopes：prospective 2-yearresults of 331 patients[J].Minim InvasiveNeurosurg，2006，49（2）：80-87.

[4]Kim Chi H，Chung Chun K，Woo Ji W.Surgi-cal OuU：ome of Perc，utaneous Endoscopk： In-terlaminar Lumhar Disceclomy for HighlyMigrated Disk Herniation[J].Clin Spine Surg，2016，29（5）：259-266

[5]周跃.正确认识椎间孔镜技术[J].中国骨与关节杂志，2013，2（4）：181-184.