耿英杰　丁伟英　国佳

[摘要] 目的 探讨血清胆碱酯酶、降钙素原与重症肺炎患者病情严重程度及预后的关系。方法 方便选取2017年1—12月入住该院的社区获得性肺炎患者197例，其中重症肺炎患者81例，普通肺炎患者116例，重症肺炎患者分为存活组和死亡组，测定血清胆碱酯酶、降钙素原与APACHEⅡ评分的关系。结果 重症肺炎组血清胆碱酯酶水平（2.51±0.71）kU/L明显低于普通肺炎组（3.40±0.39）kU/L（t=3.09，P﹤0.05），降钙素原水平（5.53±1.92）ng/mL明显高于普通肺炎组（1.02±0.65）ng/mL（t=3.98，P﹤0.05）；重癥肺炎死亡组血清胆碱酯酶水平（2.23±0.71）kU/L明显低于存活组（2.91±0.66）kU/L（t=3.05，P﹤0.05），降钙素原水平（11.42±4.17）ng/mL明显高于存活组（3.69±1.11）ng/mL（t=6.19，P﹤0.05）；重症肺炎组患者血清胆碱酯酶水平与APACHEⅡ评分呈负相关（r=-0.675，P﹤0.05），降钙素原与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.610，P﹤0.05）。 结论 血清胆碱酯酶、降钙素原测定对于判断重症肺炎患者病情严重程度及预后具有一定价值。

[关键词] 重症肺炎；胆碱酯酶；降钙素原；APACHEⅡ评分

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（c）-0182-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the relationship between serum cholinesterase， procalcitonin and severe pneumonia in patients with severity and prognosis. Methods A total of 197 patients with community-acquired pneumonia admitted to our hospital from January to December 2017 were selected conveniently， including 81 patients with severe pneumonia and 116 patients with common pneumonia. Severe pneumonia patients were divided into survival group and death group， and serum choline was measured. The relationship between esterase， procalcitonin and APACHE II score. Results Serum cholinesterase level （2.51±0.71）kU/L was significantly lower in the severe pneumonia group than in the normal pneumonia group （3.40±0.39）kU/L （t=3.09， P<0.05）. Procalcitonin levels （5.53±1.92）ng/mL was significantly higher than that in the normal pneumonia group （1.02±0.65）ng/mL（t=3.98， P<0.05）； serum cholinesterase level in severe pneumonia group （2.23±0.71）kU/L was significantly lower than survival group （2.91±0.66）kU/L （t=3.05， P<0.05）， and procalcitonin level （11.42±4.17）ng/mL was significantly higher than survival Group（3.69±1.11）ng/mL （t=6.19， P<0.05）； Serum cholinesterase level was negatively correlated with APACHEII score in patients with severe pneumonia （r=-0.675， P<0.05）. Suyuan had positive correlation with APACHEII score（r=0.610， P<0.05）. Conclusion Serum cholinesterase and procalcitonin assay have certain value in judging the severity and prognosis of severe pneumonia patients.

[Key words] Severe pneumonia； Cholinesterase； Procalcitonin； APACHE II score

重症肺炎是ICU收治的常见疾病，起病急、进展快。易发展为急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征、脓毒症休克，预后差。急性生理学和慢性健康状态评分（APACHEⅡ）是目前ICU应用最为广泛的危重病情评价系统，其对入住患者进行病情评定及预后预测，可以客观的反映病情的严重程度。该研究方便选取2017年1—12月期间入住该院呼吸内科和ICU的符合入选标准的197例社区获得性肺炎患者，通过检测入院24 h内血清胆碱酯酶（CHE）及降钙素原（PCT）的水平，分析与APACHEⅡ评分及预后的相关性，探讨血清胆碱酯酶及降钙素原水平对反映病情严重程度及预后的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的社区获得性肺炎患者197例，其中入住ICU的重症肺炎患者81例，男50例，女31例，年龄24～92岁，平均（68.42±17.5）岁；入住呼吸内科的普通肺炎患者116例，男62例，女54例，年龄19～86岁，平均（65.12±16.7）岁。

1.2 入选标准

符合2016年中华医学会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[1]，全部病例均经过医院伦理委员会批准，并由患者本人或家属签署知情同意书。

1.3 檢测方法

所有患者入院24 h内抽取静脉血进行胆碱酯酶及降钙素原检测。CHE：全自动生化仪，型号Cobas8000，比色法；PCT：全自动免疫检测仪，型号Mini Vidas，免疫荧光法。重症肺炎组患者计算入院24 h内APACHEⅡ评分。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计量资料采用（x±s）表示，两均值比较采用独立样本t检验，两变量间相关性分析采用Pearson直线相关分析。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重症肺炎组与普通肺炎组一般资料比较

两组患者在年龄和性别构成上差异无统计学意义（ P>0.05），但重症肺炎组病死率（22/81，27.2%）明显高于普通肺炎组（0/116）（P<0.01）。

2.2 胆碱酯酶及降钙素原水平

重症肺炎组胆碱酯酶水平较普通肺炎组低，降钙素原水平较普通肺炎组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。重症肺炎死亡组胆碱酯酶水平较存活组低，降钙素原水平较存活组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 APACHEⅡ评分与碱酯酶及降钙素原水平的关系

重症肺炎组患者血清胆碱酯酶水平与APACHEⅡ评分呈负相关（r=-0.675，P<0.05），降钙素原与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.610，P<0.05）。

3 讨论

血清胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）是由肝脏产生的具有催化酰基胆碱水解作用的糖蛋白。胆碱酯酶的最初研究是用来评估有机磷中毒的程度，后来用于实质性肝脏病变，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等的诊断、治疗和预后。近年，大量研究发现：脓毒症患者血清胆碱酯酶水平与疾病严重程度有着良好的相关性[2-5]。该组研究发现，在重症肺炎患者中，胆碱酯酶的水平与疾病严重程度和预后呈负相关。病情越重，器官功能受损程度越重，胆碱酯酶水平越低。我们考虑，可能和下列因素有关：①合成减少。胆碱酯酶主要是由肝细胞合成的水解酶，敏感且特异性的反映肝脏的合成功能。重症肺炎患者，不同程度单独或合并存在感染、缺氧、二氧化碳潴留、休克等因素，导致肝脏功能不全；缺氧、二氧化碳潴留易导致肺动脉收缩，肺动脉压力升高，右心后负荷增加，同时脓毒症出现心肌抑制，心肌收缩力下降，导致右心功能不全，肝脏淤血、肝功能受损；另外，胃肠功能减弱，吸收合成减少，分解破坏增加。这些因素均不同程度影响胆碱酯酶合成。②消耗增加。胆碱酯酶在血浆中的半衰期为11 g，因此，在感染引起的急性炎症反应中，胆碱酯酶水平更取决于产生/消耗比。重症肺炎患者中，感染等因素导致机体发生过度炎症反应，毛细血管内皮损伤，通透性增加，胆碱酯酶渗漏至组织间隙，其消耗速度远远大于合成速度，这是早期即出现胆碱酯酶水平快速下降的主要原因。另外，机体处于应激状态，高分解代谢，加之早期液体复苏，血液稀释，均造成胆碱酯酶水平下降。③功能抑制。大量研究表明，机体在全身炎症反应状态下存在一种“胆碱能抗炎通路”[6]。其参与了体内迷走神经及其递质乙酰胆碱与免疫系统的相互作用，起到抗炎作用。重症肺炎患者机体受到炎症刺激时，迷走神经释放乙酰胆碱增加，可调节炎症因子的合成，抑制过度炎症反应。此过程伴有胆碱酯酶合成减少，分解消耗增多，功能抑制。

降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前肽[7]，是一种无激素活性的糖蛋白。正常情况下降钙素原由甲状腺C细胞产生，健康人血清中降钙素原含量极少，<0.1 ng/mL。在严重细菌感染时，降钙素原除了甲状腺C细胞产生外，还可能由其他的器官或组织分泌，使得血清中水平迅速升高。降钙素原在严重细菌感染早期（2～3 h）开始升高，8～24 h维持高水平，可作为严重细菌感染的早期诊断指标。大量研究表明，降钙素原的血清浓度与病情严重程度[2，8]、病原菌种类[9]、细菌感染部位[10]均具有良好相关性，在指导临床用药[11-12]方面亦具有重要意义。李永华等[8]的研究发现，重症肺炎患者降钙素原水平与临床肺部感染评分（CPIS）、APACHEⅡ、序贯器官衰竭评分（SOFA）具有显著相关性，优于其他指标（C反应蛋白）。该组研究亦得出相似结果，重症肺炎患者降钙素原明显高于普通肺炎组，死亡组明显高于存活组，与APACHEⅡ评分正相关。在患者治疗过程中，降钙素原随病情加重而升高，随着感染的控制和病情的缓解而逐渐下降直至正常水平，因此降钙素原不仅可以作为早期判断重症肺炎严重程度及预后的一项临床指标，动态监测降钙素原的变化还可以为临床疗效观察提供可靠依据。另外，在该组22例死亡患者中，我们发现，随着病情加重，当出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、消化道出血等胃肠道症状时，降钙素原水平急剧升高。考虑可能和下列因素有关：①重症肺炎患者全身缺氧、组织低灌注、酸中毒等均不同程度使肠道功能受损，有研究表明，PCT水平可以反映肠道屏障功能受损的严重程度[13]。②严重细菌感染时，细菌内毒素、外毒素及某些细胞因子（TNF、IL-6）可诱导肝脏中的巨噬细胞和单核细胞以及肠道中的淋巴细胞和内分泌细胞合成分泌PCT，而肠道功能受损时更易对上述器官产生直接刺激，使血清PCT水平显著升高。提示重症肺炎患者治疗过程中，出现胃肠道症状，伴有降钙素原的显著升高，提示病情加重，预后不好，应引起临床警觉。

综上所述，该组研究发现血清胆碱酯酶、降钙素原能够在不同程度上反映重症肺炎患者病情严重程度及预后。并且检测方法简单、费用低，动态观察可以为临床治疗效果评估及用药提供一定的参考价值。

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（收稿日期：2018-03-20）