詹紫娥 招强光 吴升

[摘要]目的 探討分析不同肺活检方法诊断老年患者肺部弥漫性间质性疾病的临床价值。方法 选择2009年3月～2017年9月我院收治的117例弥漫性肺间质性疾病患者，根据患者自愿选择肺活检方式进行分组，其中51例行纤维支气管镜肺活检（TBLB）患者作为TBLB组，穿刺组35例患者行CT引导下经皮穿刺肺活检，外科肺活检组31例患者行电视胸腔镜肺活检或小开胸肺活检，比较分析三种肺活检方法的诊断价值、术后并发症发生率、患者住院时间及手术费用。结果 TBLB组明确检出34例（66.67%），穿刺组明确检出24例（68.57%），外科肺活检组明确检出30例（96.77%），外科肺活检组的检出率显著高于TBLB组与穿刺组（P<0.05），而TBLB组与穿刺组的检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。外科肺活检组的术后并发症发生率明显高于TBLB组与穿刺组（P<0.05），TBLB组与穿刺组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。外科肺活检组患者的术后住院时间长于TBLB组与穿刺组，活检费用显著高于TBLB组与穿刺组（P<0.05），TBLB组与穿刺组的术后住院时间、活检费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于老年肺部弥漫性间质性肺疾病，可首先考虑采取纤维支气管镜肺活检，而对于全面临床评估后仍无法明确诊断或病理分型需要较大活检组织的患者，可考虑采取电视胸腔镜或开胸肺活检。

[关键词]肺活检；老年；肺疾病；弥漫性肺间质性疾病；诊断；纤维支气管镜

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）7（c）-0012-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the clinical value of different lung biopsy methods in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease in elderly patients. Methods A total of 117 patients with diffuse interstitial lung disease were selected in our hospital from March 2009 to September 2017. According to the patients′ voluntary selection of lung biopsy， 51 patients underwent fiberoptic bronchoscopic lung biopsy （TBLB） were selected as the TBLB group， 35 patients in the puncture group underwent CT guided percutaneous lung biopsy， and 31 patients in the surgical lung biopsy group underwent video-assisted thoracoscopy or lung biopsy and small thoracotomy lung biopsy were performed. The diagnostic value， the incidence rate of postoperative complications， hospitalization time and operative cost of three lung biopsy methods were compared. Results The TBLB group clearly detected 34 cases （66.67%）， the puncture group clearly detected 24 cases （68.57%）， the surgical lung biopsy group was clearly detected in 30 cases （96.77%）. The surgical lung biopsy group was significantly higher than that of the TBLB group and the puncture group （P<0.05）， and there was no significant difference between the TBLB group and the puncture group （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in surgical lung biopsy group was significantly higher than that in the TBLB group and the puncture group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the TBLB group and the puncture group （P>0.05）. Postoperative hospitalization time in the surgical lung biopsy group were significantly longer than that in the TBLB group and the puncture group，and biopsy cost in the surgical lung biopsy group was significantly higher than that in the TBLB group and the puncture group （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative hospitalization time and biopsy cost between the TBLB group and the puncture group （P>0.05）. Conclusion For elderly patients with pulmonary diffuse interstitial lung disease， first consider transbronchial lung biopsy， and for the full clinical assessment is not clear diagnosis， or pathological type large biopsy patients， which can be taken open or video-assisted thoracoscopic lung biopsy.

[Key words] Lung biopsy； Old age； Lung disease； Diffuse interstitial lung disease； Diagnosis； Fiberoptic bronchoscopy

弥漫性肺间质性疾病（interstitial lung disease，ILD）是一类庞大疾病谱的总称，患者以弥漫性肺泡单位慢性炎症以及间质纤维化为主要病理改变[1]。由于患者常常伴有肺实质受累，而不仅局限于肺间质，因此，此类疾病又被称之为弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchal lung disease，DPLD）[2]。大约有200多种疾病均可属于ILD范畴，目前已知原因的一般多与机体疾病、职业、环境、药物以及感染等因素有关，但是原因不明的特发性间质性肺炎是目前临床诊断和治疗最为棘手的问题之一[3]。此外，对于某些常见疾病，如肿瘤、肺结核等，有时在影像学表现上难以与ILD进行区分鉴别，因此需要采取有效的病理学检查明确诊断[4]。近些年来，随着肺活检技术的不断发展进步，对于ILD的临床诊断水平也在不断提高。但是关于ILD肺活检的选择方式却是临床工作者关注的焦点之一，如何选择有效而创伤小的肺活检方式，诊断并指导临床治疗，以提高患者疗效并改善预后[5]。本研究探讨分析不同肺活检方法诊断老年ILD的应用价值，旨在为临床肺活检诊断提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2009年3月～2017年9月我院收治的117例ILD患者作为研究对象，年龄60～86岁，平均（72.31±7.19）岁；其中男64例，女53例。根据患者自愿选择肺活检方式进行分组，其中51例行纤维支气管镜肺活检（TBLB）患者作为TBLB组，35例行CT引导下经皮穿刺肺活检患者作为穿刺组，31例行电视胸腔镜肺活检或小开胸肺活检患者作为外科肺活检组。三组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄≥60岁；②影像学检查显示有弥漫性分布病灶；③患者入院后完善各项检查，经实验室检查、影像学检查等均不能获得明确诊断；④根据患者及其家属意愿选择肺活检方法，患者自愿签署知情同意书。

排除标准：①年龄<60岁；②感染性疾病、风湿免疫性疾病、特发性纤维化疾病、环境性肺疾病以及其他有明确原因诊断的ILD患者。

1.3方法

患者肺活检前均行常规检查，包括肝肾功能、血常规、心电图、CT、X线胸片、凝血功能等，确定患者无肺活检相关手术禁忌证。

1.3.1 TBLB组 在数字减影X线电视引导下采取TBLB，按照纤维支气管镜术前准备及鼻咽部麻醉。选择病变最明显的肺叶取活检组织，取材大小3 cm×3 cm，将其置于甲醛液中固定后送检。活检完成后进行刷检，刷检标本进行图片染色行脱落细胞学检查并查找是否存在抗酸杆菌。

1.3.2穿刺组 该组患者在CT引导下行经皮穿刺肺活检，采用多层螺旋CT机测定病灶中心点距体表距离以及进针的最佳角度，做好标记，采用16～18G活检枪穿刺入病灶组织，推出针芯后再次使用CT扫描确认活检槽位于病灶内部，确认后击发活检枪，进行1～2次取材。活检靶点选取病变实质部分或造影增强部分，避免从出血区域、坏死区及包块周边炎性组织中取材。取出组织使用10%甲醛固定后送检。

1.3.3外科肺活检组 在全身麻醉下手术，采取电视胸腔镜或小开胸手术常规操作取材，根据患者肺部CT选择活检肺叶，取材1～2块送检。

1.4观察指标

①比较三种肺活检方法的临床诊断情况；②观察比较三种肺活检方法患者的术后并发症发生情况；③比较三种肺活检方法患者的术后住院时间及手术费用。

1.5统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验，三组及以上计量资料比较采用方差分析，计数资料以率比较，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三种肺活检方法诊断结果的比较

TBLB组明确检出34例（66.67%），穿刺组明确检出24例（68.57%），外科肺活检组明确检出30例（96.77%），外科肺活检组的检出率显著高于TBLB组与穿刺组（P<0.05），而TBLB组与穿刺组的检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2三种肺活检方法术后并发症发生率的比较

TBLB组发生少量咳嗽痰中带血2例，术后1～2 d自行好转；穿刺组术后发生3例轻度气胸，无需特殊处理1周后自行好转；外科肺活检组术后发生5例气胸，无需特殊处理1周后自行好转，5例发热，经抗生素治疗后好转。外科肺活檢组的术后并发症发生率明显高于TBLB组与穿刺组（P<0.05），TBLB组与穿刺组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.3三种肺活检方法术后住院时间、活检费用的比较

外科肺活检组患者的术后住院时间长于BLB组与穿刺组，活检费用高于TBLB组与穿刺组（P<0.05），TBLB组与穿刺组的术后住院时间、活检费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

近年来，ILD临床肺活检诊断方式主要包括TBLB、在CT或X线引导下经皮肺穿刺肺活检、电视胸腔镜肺活检以及开胸肺活检等[6]。本研究比较分析不同肺活检方法诊断老年患者肺部弥漫性间质性疾病的临床价值。

本研究51例患者采用TBLB，检出结节病5例（9.80%）、特发性肺纤维化14例（27.45%）、继发性肺纤维化4例（7.84%）、肺结核5例（9.80%）、原发性肺癌9例（17.65%）、转移性肺癌2例（2.82%），经TBLB肺组织病理学检查诊断率为76.47%，与国内外报道诊断率（36.0%～84.0%）相接近[7]。报道显示[8]，肺癌、肺结核以及肺泡蛋白沉着症具有着特异性病理学变化，因此采用TBLB具有可靠的诊断价值。患者术后仅有2例出现咳嗽痰中带血，且病情较为轻微，无气胸发生，患者术后并发症发生率低，术后住院时间以及活检费用均较低，因此有学者提出对于弥漫性肺疾病肺活检诊断，可首先考虑采取TBLB。

本研究35例采取CT引导下经皮穿刺肺活检，检出率为68.57%，患者术后2例（8.57%）出现气胸。CT引导下穿刺肺活检中，有部分患者未能获得典型病变，且患者术后有出现气胸的风险[9]。CT引导下穿刺肺活检技术，一般多应用于肺外周局灶性疾病或靠近胸膜实质性病变的诊断，而间质性肺疾病的病变呈弥漫性，取材较小无法获得准确的组织病理学分型，同时不易进行反复多次活检，且术后有一定的气胸发生风险[10]，因此有学者认为对于ILD患者，一般不推荐采取CT引导下穿刺肺活检[11]。

在31例采取外科手术肺活检患者中，肺活检检出率为96.77%。外科电视胸腔镜肺活检以及开胸肺活检一直被认为是ILD患者病理诊断的一种可靠方法[12]，但是由于采取外科手术肺活检对患者创伤大、技术要求高、费用高、患者术后并发症发生率高且不易恢复，因此并不推荐广泛运用外科肺活检手术[13]。尤其对于老年患者而言，是否需要采取外科手术肺活检，需要进行权衡利弊[14]。对于经过全面临床评估，仍不能明确诊断，但生理及放射特征难以解释的肺间质疾病患者，可考虑将外科手术肺活检作为最后的诊断步骤[15]。

综上所述，对于老年ILD，可首先考虑采取TBLB，而对于全面临床评估后仍无法明确诊断或病理分型需要较大活检组织的患者，可考虑采取电视胸腔镜或开胸肺活检。

[参考文献]

[1]管莎，黄宏，赵建平，等.透视引导下103例纤支镜肺活检临床分析[J].中国内镜杂志，2013，19（1）：13-18.

[2]王昌国，曾大雄，雷伟，等.CT引导下经皮肺穿刺与超声引导下经支气管镜肺活检对肺周围型病变的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志，2015，38（12）：897-900.

[3]Yaffe D，Koslow M，Haskiya H，et al.A novel technique for CT-guided transthoracic biopsy of lung lesions：improved biopsy accuracy and safety[J].Eur Radiol，2015，25（11）：3354-3360.

[4]Rotolo N，Imperatori A，Dominioni L，et al.Efficacy and safety of surgical lung biopsy for interstitial disease.Experience of 161 consecutive patients from a single institution in Italy[J].Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis，2015，32（3）：251-258.

[5]董文，黄奕江，吴海洪，等.内科胸腔镜肺活检对弥漫性间质性肺疾病诊断价值及安全性分析[J].中国内镜杂志，2016， 22（2）：95-98.

[6]黄禹，任红岩，何碧芳，等.气管内超声非实时引导下经气管镜肺活检对肺周围型病变的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（1）：12-16.

[7]Lim CS，Tan LE，Wang JY，et al.Risk factors of pneumothorax after CT-guided coaxial cutting needle lung biopsy through aerated versus nonaerated lung[J].J Vasc Interv Radiol，2014， 25（8）：1209-1217

[8]图门乌力吉，马忠森.特发性间质性肺炎经支气管镜肺活检组织中TGF-β1的表达及其意义[J].中国实验诊断学，2013，17（7）：1219-1222.

[9]Chowdhry VK，Chowdhry AK，Goldman N，et al.Complications from computed tomography-guided core needle biopsy for patients receiving stereotactic body radiation therapy for early-stage lesions of the lung[J].Clin Lung Cancer，2014，15（4）：302-306.

[10]Ishii H，Hiraki T，Gobara H，et al.Risk factors for systemic air embolism as a complication of percutaneous CT-guided lung biopsy：multicenter case-control study[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（5）：1312-1320.

[11]羅建光，杨东益，陈平，等.支气管镜肺活检在肺泡蛋白沉积症中的诊断价值[J].中南大学学报（医学版），2015， 40（5）：528-532.

[12]Dhooria S，Sehgal IS，Aggarwal AN，et al.Diagnostic yield and safety of cryoprobe transbronchial lung biopsy in diffuse parenchymal lung diseases：systematic review and Meta-analysis[J].Respir Care，2016，61（5）：700-712.

[13]兰学立，李海潮，熊焰，等.经支气管镜肺活检在特发性间质性肺炎中的诊断价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（1）：69-74.

[14]Chami HA，Faraj W，Yehia ZA，et al.Predictors of pneumothorax after CT-guided transthoracic needle lung biopsy：the role of quantitative CT[J].Clin Radiol，2015，70（12）：1382-1387.

（收稿日期：2018-03-23 本文编辑：祁海文）