徐国荣，柴丽莉

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的传播途径主要是血液、母婴垂直传播和性传播等。在我国，大约45%HBV感染是经母婴垂直传播的。因此，如何阻断母婴垂直传播非常重要[1]。当前，主要采用主动免疫、被动免疫和联合免疫预防[2]。最常采用的接种方案是注射乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）[3]。针对血清HBsAg阳性母亲所生的新生儿主要是采用接种乙肝疫苗预防，而目前注射HBIG仍不属于强制性的措施[4]。本研究采用乙肝疫苗联合HBIG注射，观察了其阻断血清HBsAg阳性母亲HBV母婴垂直传播的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年7月～2016年7月我院就诊的血清HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿712例，男性418例，女性294例。纳入标准：孕妇产前至少两次检查血清 HBsAg阳性，无肝炎症状，血清丙氨酸氨基转移酶水平正常，均未进行过抗病毒治疗，同时无妊娠高血压、妊娠合并肺炎、妊娠合并心脏病。排除标准：存在肝衰竭、肝硬化、合并其他病毒感染的孕妇，排除残疾新生儿。所有孕妇签署知情同意书。采用回顾性调查方法，查阅医院妇儿科门诊或查阅疫苗接种登记簿，并调查儿童监护人，填写个案调查表。

1.2 接种方法 按照实际接种情况，分成两组，分别接受乙肝疫苗20 μg皮下注射，出生时、出生后1月和6月或者在接种乙肝疫苗（同前）的同时，给予HBIG（成都蓉生药业有限责任公司）100 IU肌肉注射，均在出生时进行。

1.3 检测方法 采集儿童静脉血2～3 ml，采集母亲静脉血3 ml。将血清交由北京北方生物技术研究所采用固相放射免疫法检测血清HBV标记物。结果判定：血清HBsAg和HBeAg均以P/N≥2为阳性，血清抗-HBs以≥10毫国际单位/毫升（m IU/m l）为阳性，血清抗-HBc和抗-HBe均以S/N≤0.5为阳性。

1.4 统计学方法 应用EPI Data 3.1软件建立数据库，录入数据。应用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析。计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童血清HBV标志物检测情况 各年龄组血清HBsAg阳性、抗-HBs阳性、抗-HBc阳性和全阴性发生率比较，无显著性统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 712例儿童血清HBV标志物检测结果[n（%）]

2.2 两组儿童血清HBV标记物阳性率比较 联合接种儿童血清抗-HBs阳性率显著高于乙肝疫苗接种儿童，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组儿童血清HBV标记物阳性率[n（%）]比较

2.3 两种接种方案阻断血清HBsAg/HBeAg双阳性或单纯血清HBsAg阳性母亲HBV母婴传播情况比较 无论是在血清HBsAg/HBeAg双阳性或单纯血清HBsAg阳性母亲，联合接种阻断HBV母婴垂直传播的效果均优于乙肝疫苗接种（P＜0.05，表3）。

表3 两组接种方案的阻断效果（%）比较

3 讨论

WHO倡导全球新生儿接受母乳喂养。由于担心母乳喂养会传播病毒感染性疾病，大多数HBV携带母亲可能会选择放弃母乳喂养。有人调查了47例血清HBsAg阳性母亲，发现87.8%放弃了母乳喂养而改为人工喂养。一般认为，HBV不经消化道传播，所以母乳喂养本身不会增加HBV感染的概率[5]。加拿大学者认为，在血清HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，在出生时接受乙肝疫苗联合HBIG免疫接种，是能够进行母乳喂养的。美国儿科学会也支持这一做法。针对母乳喂养是否安全，是否会出现母婴间HBV传播的问题，还需要研究。目前，尚无足够的证据说明血清HBsAg阳性母亲不能够进行母乳喂养，而医学工作人员和孕产妇追求的共同目标是在进行母乳喂养过程中保证绝对的安全。

HBV感染系全球性健康问题，超过42%～52%患者是在分娩期间和哺乳期被感染的[6]。虽然采用联合免疫方式能够有效地阻断HBV母婴垂直传播，但是依旧还有7%～15%婴儿会被感染HBV，并有80%会在成年后慢性发作，发展成为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌[7]。本文在712例儿童中，1～2岁、3～4 岁、5～6 岁、7～8 岁和 9～10 岁年龄组血清 HB-sAg阳性率分别为0.0%、0.4%、0.4%、1.5%和2.6%，各年龄组之间比较，无显著性统计学差异（P＞0.05）。血清抗HBs阳性率分别为89.3%、87.6%、81.1%、83.7%和76.3%，说明接种效果尚好，也反映我国在过去几十年里进行计划免疫已经取得了很大的成效，提示在HBV感染的母亲，无论HBeAg阴性还是阳性，在接受正规的免疫接种后，母乳喂养可能不增加新生儿HBV感染率，因而应提倡行母乳喂养。本研究上述各组血清抗HBc阳性率分别10.7%、12.0%、18.1%、14.8%和18.4%，稍高于血清HBsAg阳性率，提示在接种失败的人群，还是有一些HBV感染的证据[8]。在母乳喂养期，如果乳头有皲裂，或者新生儿有消化道或者口腔病变，如水肿、渗出或者粘膜损伤时，非常容易发生感染。研究发现在血清HBsAg和HBeAg阳性母亲，100%初乳HBV DNA阳性，所以不适合哺乳[9]，而在血清抗-HBc和抗-HBe阳性母亲初乳中不存在HBV DNA，可以母乳喂养。也有人观察了血清HBsAg和HBeAg均阳性母亲乳汁HBV DNA阳性率为82.6%，其中2例乳汁未检测出HBV DNA者行母乳喂养，6月后检测婴儿血清HBV标记物阴性[10]。在83例单纯血清HBsAg阳性母亲行母乳喂养，结果随访发现2例婴儿血清HBV DNA阳性[11]。应该重视母乳HBV DNA检测，同时血清HBeAg阳性者不宜哺乳，而血清HBeAg阴性和母乳HBV DNA阴性者，可以哺乳[12-14]。

据估计，在慢性HBV感染者中，10%～45%是因为母亲患有乙型肝炎或者是慢性HBV携带者，可能在妊娠期或哺乳期将HBV传染给婴儿。所以，要想阻止这种慢性感染链条，第一步措施就是应阻断HBV的母婴垂直传播。目前，阻断HBV传播的手段有四种：①应用HBIG阻断；②注射乙肝疫苗进行阻断；③使用核苷（酸）类药物；④使用左旋咪唑等非特异性免疫调节剂进行阻断[9]，但这种方法因效果不肯定，已逐渐被弃用。注射HBIG的原理是假定孕妇体内持续释放HBV，但是在病毒还没有感染婴儿之前让婴儿获得对抗感染的能力。给所有新生儿进行HBIG预防注射是一种有效控制HBV传播的被动措施。研究发现，在血清HBsAg和HBeAg双阳性孕妇，对其所分娩的新生儿接种乙肝疫苗，能够让后者获得65%～75%保护率[15-18]。现在，临床上更多的是采用联合使用乙肝疫苗和HBIG注射进行阻断。有报道称，联合免疫措施能够有效地预防和阻断 HBV 母婴传播[19，20]。

通常，在高危人群，给新生儿进行主动和被动联合免疫方式，即同时使用乙肝疫苗和HBIG。在此之前，关于使用乙肝疫苗和HBIG联合免疫以阻断HBV在母婴间传播的研究比较多。在大多数情况下，认为联合免疫要比单独使用乙肝疫苗效果要好得多，但是可能对照的人群人数较少，还不足以得到最终的结论。有学者在对803名血清HBsAg阳性的母亲所分娩的1～12岁儿童采用的免疫方法和应用剂量进行回归分析后，发现在联合使用10 μg×3乙肝疫苗和HBIG与单独使用10 μg×3乙肝疫苗进行免疫的阻断效果并无太大的差别，两者阻断概率均高达90%，而在使用5 μg×3乙肝疫苗接种的人群，发现联合HBIG的阻断率显著高于单独使用乙肝疫苗，因为单独使用5 μg×3乙肝疫苗的阻断率只有81.6%，而联合使用的阻断率为88.4%[12]。本研究结果显示，联合接种与乙肝疫苗接种人群血清抗-HBs阳性率分别为84.3%和64.3%，血清HBsAg阳性率分别3.1%和15.2%，两组差异显著（P＜0.05），与有关研究结果一致[13，14]。

为了提高免疫效果，各国学者都在进行不断的探索，比如有人采取接种60 μg乙肝疫苗或者不同剂型疫苗GeneVac-B、Engerix B和Shanvac B或乙肝疫苗与人类乳头状瘤病毒16/18 AS04共价结合疫苗或S1/Pre-S2/S疫苗，在血清HBsAg阳性高危母亲所分娩的新生儿的接种效果，发现比传统的20μg接种效果更好更快[21-24]。国内学者还分析了影响乙肝疫苗接种应答的因素，发现年龄大的人、男性、体质指数（BMI）≥25、吸烟和合并疾病的人群，可能影响接种效果，因而需要给予特别的关注[25]。