羊肿

doi：10.3969/j .issn.1007-614x.2018.2.54

摘要：目的：探索超声引导下单穿刺点臂丛颈丛联合阻滞在锁骨骨折内固定中的效果。方法：收治行锁骨骨折内固定患者80例，随机分为对照组和观察组。观察组采用超声引导单刺点穿刺，对照组采用常规盲探臂丛神经穿刺，比较两组麻醉效果和不良反应发生率。结果：观察组麻醉镇痛效果（VAS）评分、穿刺操作时间和麻醉起效时间明显优于对照组（P<0.05）。结论：超声引导下单穿刺点臂丛颈丛联合阻滞在锁骨骨折内固定中的效果显著。

关键词：超声；锁骨骨折；颈丛臂丛联合阻滞；麻醉

锁骨骨折是骨科临床中常见的骨折类型，其中大多数骨折都要采用手术内固定治疗。近年来我院将超声引导下单穿刺点臂丛颈丛联合阻滞麻醉应用于锁骨骨折内固定手术，取得了很好的效果，现报告如下。

资料与方法

2015年5月-2017年5月收治锁骨骨折内固定患者80例，随机根据采用的不同麻醉方法分为观察组和对照组，每组40例。其中观察组男32例，女8例，平均年龄（35.2±2.5）岁，平均体重（64.4±2.8）kg；对照组男33例，女7例，平均年龄（37_3±2.7）岁，平均体重（62.5±2.3）kg。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

人选标准：患者ASA分级I～Ⅱ级，无穿刺侧肢体麻木等神经功能症状；无麻醉禁忌；患者无意识障碍及精神疾病；能主动配合神经阻滞的穿刺操作；患者或其家属对本次研究知情且自愿参加。

麻醉方法：观察组为应用超声引导下单穿刺点穿刺组，对照组为常规盲探臂丛神经穿刺组。两组患者人手术室后常规生命体征监测，监测项目包括无创血压、心率、脉搏、心电图、脉搏血氧饱和度（SP02）。建立静脉输液通道，给予长托宁0.3～ 0.5 mg肌内注射。两组患者均常规鼻导管吸氧（5～6 Umin），给予咪达唑仑1 mg，舒芬太尼5μg减轻患者的紧张以及疼痛以利于神经阻滞穿刺的操作。观察组和对照组都配置0.5%盐酸利多卡因+0.45%甲磺酸罗哌卡因混合液共20 mL备用。观察组患者5 min后采用健侧半卧位，背部垫一个沙袋，头偏向健侧，超声设备放置在穿刺侧对侧（GE便携式超声系统LOGIQe）。采用高频线阵式超声探头（7.5～ 10 MHZ），皮肤消毒，探头上涂抹适量耦合剂后用消毒塑料袋包裹探头，要扫描的部位涂抹消毒耦合剂后在患侧肌间沟水平位置从喉开始向外侧扫描，在前斜角肌和中斜角肌肌间沟内找到呈纵深排列的圆形或椭圆形串珠状排列的臂丛神经。穿刺点局部麻醉后采用22G穿刺针平面内穿刺法穿刺，分别阻滞几根臂丛神经，每处注射药物4 mL，在注药前请助手用5根消毒棉签在超声探头靠近锁骨侧向下按压皮肤，注药后再用棉签向头侧赶压皮肤1～2 min以利于药液向头侧的扩散。对照组患者采用平卧位，采用盲探穿刺法在前中斜角肌肌间沟顶点探及异感后回抽无血无脑脊液，缓慢注药，注药共15～ 18 mL。如果穿刺多次后仍然不能探及异感则直接进针探到颈椎横突后退针2 mm后回抽无血或脑脊液后注药。两组患者在手术开始前都再分别给予咪达唑仑1 mg，舒芬太尼5～7 μg，如果疼痛较剧烈时嘱外科医生再给予一定量的局部麻醉药，完全无效者改用全身麻醉。

观察指标：①分别观察并记录两组患者注药后患者生命体征变化、霍纳氏综合征发生率、喉返神经发生率、膈神经阻滞发生率等；②分别观察并记录两组患者穿刺操作时间、麻醉起效时间；③分别观察并记录两组患者的麻醉效果。麻醉效果采用VAS疼痛评分标尺进行评定。测试患者锁骨内外侧的麻醉镇痛效果以及麻醉阻滞的范围。所有测试指标都由不参与穿刺操作的人员观察并记录。

统计学方法：采用SPSS 20.0软件分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。结果

两组血压、呼吸、心率、SP02等生命体征比较：观察组心率（69.5±8.9）次/min，平均动脉压（62.3±10.5）mmHg，血氧饱和度（97.5±2.3）%，呼吸频率（15.1±2.0）次/min；对照组心率（90±10.5）次/min，平均动脉压（91.2±13.l）mmHg，血氧饱和度（97.6±3.5）%，呼吸频率（16.5±2.2）次/min。两组比较，在手术期间，对照组的心率和平均动脉压比观察组有明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组脉搏血氧饱和度和呼吸频率差异无统计学意义（P>0.05），说明两组患者呼吸抑制方面差异无统计学意义。本次研究都无呼吸抑制的发生。见表1。

两组患者霍纳征氏、喉返神经阻滞、膈神经阻滞等不良反应发生比较：两组患者中观察组无霍纳氏综合征的发生，喉返神经阻滞和膈神经阻滞各发生1例；对照组霍纳氏征和膈神经阻滞分别有1例发生，喉返神经阻滞发生2例，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

两组麻醉穿刺时间、麻醉起效时间、麻醉效果比较：观察组患者采用超声引导，穿刺操作时间（5.2±1.4）min，麻醉起效时间（3.5±1.2）min，麻醉效果（VAS）评分（2.1±0.2）；而对照组采用盲探穿刺，穿刺操作时间（6.5±2.5）min，麻醉起效时间（10.2±2.5）min，麻醉效果（VAS）评分（4.2±1.3）。两组比较，在穿刺操作时间、麻醉起效时间和麻醉效果上差异有统计学意义（P<0.05），观察组明显好于对照组。

讨论

锁骨骨折是骨科常见的骨折类型，而又特别好发于好动的中青年。在基层医院以往认为锁骨骨折内固定是一个“小手术”，普遍采用钢针加钢丝内固定术，因此大多采用局部麻醉，或者单一的颈丛、臂丛神经阻滞。随着技术的进步，临床逐渐采用了锁骨重建钢板内固定术，但切口因此增大，采用全麻费用又较高，因此迫切需要探索一种有完善麻醉效果且方便、经济的麻醉方法。锁骨由臂丛神经和颈丛神经双神经丛支配，因此锁骨骨折内固定术要求麻醉阻滞的范围要从C2到T1。臂丛神经由颈5～8神经腹支、大部分T1神经前支、部分C4神经和T2神经组成，围绕腋动脉分为内侧束、外侧束和后束。颈丛神经由第1～4颈神经的前支构成。以往采用局部麻醉或者臂丛神经阻滞时麻醉不全，在骨折复位、剥离骨膜等操作时镇痛不全。本研究的两组患者比较，对照组的患者在术中心率增快、血压增高，患者VAS评分明显增高，都提示对照组患者麻醉镇痛不全。也有报道采用臂丛颈丛联合阻滞或者在肌间沟顶点双向加压阻滞用于锁骨手术，但是这些方法都需要盲探穿刺并且探及有异感后注药效果才确切，有穿刺损伤血管、神经的可能，盲探臂丛颈丛联合阻滞增加了穿刺点，需要多次穿刺，也增加了患者的痛苦，而且麻醉效果与操作者的临床操作经验和患者的个体差异有很密切的关系[1]。盲探穿刺时为寻找异感需要反复穿刺也增加了患者的痛苦，也延长了穿刺操作时间，麻醉效果也不确切。1994年Papra第1次报道了将超声引导技术应用于神经阻滞麻醉，取得很好的效果。随着我国经济发展、医疗条件的改善，近年来超聲引导穿刺技术在我国逐步开展，我科也开展了此项技术，为我们提供了一条更好的思路。采用超声引导下穿刺能清晰地显示臂丛神经以及附近的血管和其他结构，采用平面内进针法也能清晰地看到穿刺针的位置以及药液的扩散[2]，从而能在神经周围注药，药液弥散快、起效快、效果好，能更好地避免血管损伤和神经的损伤，以往很多研究都证实这点[3、4]，本研究从上述结果中也可以看出。锁骨手术需要同时阻滞臂丛和颈丛神经，有报道在盲探穿刺时采用在穿刺点远端加压后注药能让药液向头端扩散[5]。因此本研究尝试在注药前向下按压超声探头靠近锁骨的一侧皮肤，在注药完毕后继续向头侧擀压皮肤1～2 min，其目的是促使药液向头端扩散至颈3水平，以减少穿刺次数，从而使麻醉范围能达C3～T1，实现单穿刺点颈丛臂丛联合阻滞的目的，满足手术要求。本研究的麻醉效果证实了这种方法能达到整个锁骨区域的麻醉，麻醉效果VAS评分满意，同时减少了穿刺次数和麻醉不良反应。

综上所述，本研究采用的超声引导下单穿刺点臂丛颈丛联合阻滞用于锁骨骨折内固定术是一种简便、经济、能减轻患者穿刺痛苦且效果确切的麻醉方法，适合在临床推广应用。

参考文献

[1]李露，张晓光，廖俊，等.罗哌卡因混合碳酸利多卡因与等效浓度罗哌卡因用于逆行锁骨下臂丛神经阻滞效果的比较[J]中华麻醉学杂志，2011，31（8）：955-957

[2]李俊，聂瑞霞，文立红.超声引导下神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术的临床观察[J].中医临床研究，2015，7（30）：97-99.

[3]周忠荣，刘曼丽.高中低位肌间沟加压法臂丛神经阻滞285例的效果分析[J]重庆医学，2005，34（6）：906—907.

[4]刘磊，陈涛，丁娟.B超引导下肌间沟神经阻滞联合颈丛神经阻滞法用于锁骨骨折内固定麻醉效果观察[J].临床外科杂志，2017，25（2）：156-157.

[5]黄锦益肌间沟顶点双向加压阻滞在锁骨手术中的应用[J].右江医学，2008，36（6）：715-716.