袁林林，邵雨辰，任乐濛，孙晓杰*

2009年4月《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，社区卫生服务中心（站）要加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制［1］。随着新医改的深入开展和当前分级诊疗工作的逐步推进，社区卫生服务的工作量和工作难度不断增加；社区卫生服务机构作为城市卫生服务体系的基础和网底，既要体现公益性又要调动积极性的关键，是建立有效的绩效考核评估机制。目前，国内关于绩效考核的定义多基于组织绩效考核的实践，运用数理统计和运筹学方法，采用特定的指标体系和评估标准，按照一定的程序，对一定时期内机构的经营效益和员工业绩进行定性与定量对比评估，最终做出客观、公正、准确的综合评判［2］。社区卫生服务的绩效考核，包括对机构的绩效考核和机构内部人员的绩效考核［3］。从目前全国各地实施绩效考核的情况来看，多数地区主要是以机构为考核对象，并建立了较完善统一的绩效考核机制；但针对机构内部人员绩效考核的研究较少，多为自发的地方实践，理论依据不足。因此，本研究立足绩效考核相关理论，总结社区卫生服务机构人员绩效考核的典型做法，找出当前绩效考核中存在的问题并提出相应建议，从而为建立完善的社区卫生服务机构人员绩效考核体系提供借鉴。

1 社区卫生服务机构人员绩效考核典型做法

绩效相关理论认为，完整的绩效考核应该包括以下8个步骤：（1）明确机构战略目标、具体经营目标；（2）确定科室绩效指标；（3）确定员工个人绩效指标；（4）管理者和员工共同制订绩效计划，选择科学的绩效考核方法；（5）绩效辅导，由管理者对员工的工作进行指导和监督，调整绩效计划；（6）主管人员对员工的绩效目标完成情况进行绩效评价；（7）绩效反馈；（8）评价结果的使用［4］。其中，选择适合本机构特点的绩效考核方法、构建科学有效的指标体系是决定绩效考核成功的关键。因此，本文从考核岗位、指标体系构建、考核内容、考核组织、考核结果应用方面对北京、浙江、上海地区的典型做法进行总结（见表1）。

北京市丰台区南苑社区卫生服务中心于2012年开始实施绩效考核［5］。借鉴中英城市卫生服务与贫困医疗救助（卫生Ⅶ-UHPP）项目中关于社区卫生服务机构绩效考核的研究成果，引入“标准服务量”［6］，将1次标准的门诊服务作为1个标准服务量。1次标准的门诊服务包括：询问病史、进行必要的体格检查和开具检查单，完成1次规范的诊疗记录和健康指导，时间通常不少于15 min，其他服务从占用时间、技术难度、责任风险等方面与1次标准的门诊服务进行比对计算当量值。在考核过程中以科室为考核单位，导致不同科室的绩效考核指标划分细致程度不一致，使绩效分值计算结果在各科室之间存在较大差异，绩效考核效果不理想。随后，南苑社区卫生服务中心进行岗位绩效管理优化，通过专家咨询、案例研究、访谈、问卷调查等方法，建立了“唯同岗位可比，不同岗位比较岗位系数”的分配激励模式，并于2016年1月开始实施［7］。此方案成功解决了不同岗位不可比的情况，促进了资源和绩效的合理有效分配，有效调动了员工的工作积极性。

浙江省杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心作为国内较早开展城市社区卫生服务的地区之一，建立了以完成任务“有效工作时间”为主要依据的考核模式，确定了“按岗定酬、按任务定酬、按满意度定酬”的原则，探索了岗位工资和绩效工资考核分配新办法，“多劳多得、优劳优得”；实现了3个提高（基本医疗门诊工作量、公共卫生服务量、责任医师下社区有效工作日）、3个降低（基本医疗门诊均次费用、住院床日均次费用、基本医疗收入增长趋势）、3个满意（中心员工、居民、政府），调动了员工积极性。实践表明，有效工时考核分配制度以时间为单位，提高了工作效率，有利于社区卫生服务机构向现代化人力资源管理的转型［8］。

上海市长宁区程家桥社区卫生服务中心于2010年全面推行家庭医生制度［9］，借鉴长宁区社区卫生服务模式，以工作任务和工作量综合考核服务数量、结合服务质量及满意度对家庭医生进行全面考核［10］。为有效开展家庭医生考核工作，采取单头考评，由“直接上级”进行考核，考核结果公开透明，有效调动了家庭医生的工作积极性，真正实现了家庭医生健康“守门人”的职责。青浦区重固镇社区卫生服务中心于2004年建立全科服务团队。从中心的战略定位及目标出发，2008年开始进行全科服务团队分级绩效考核指标体系探索，在一定程度上提高了社区卫生服务质量，得到了居民的广泛认可与信任，为各社区卫生服务中心全科团队绩效考核体系设计提供了参考［11］。

表1 社区卫生服务机构人员绩效考核典型做法Table 1 Summary of typical performance appraisal practices for the staff of community agencies

2 社区卫生服务机构人员绩效考核的开展经验

2.1 合理划分考核维度，把握考核的全面性 近年来，以工作数量、质量及居民满意度等维度进行社区卫生服务机构人员绩效考核的模型逐渐被采纳。总的来说，数量维度所占比例有所下降，质量和居民满意度维度比例大幅提高。多数社区卫生服务中心注重成本控制，建立了科学合理的成本核算机制。南苑社区卫生服务中心将运行效率维度纳入绩效考核体系作为对临床岗位工作数量的矫正［7］，长庆潮鸣社区卫生服务中心制定卫材消耗比率［8］，重固镇社区卫生服务中心引入服务项目总费用矫正发放的薪酬总额［11］，避免了因工作人员为获得更多绩效而过度追求工作数量，从而忽视医疗成本，造成资源浪费的现象。成都市芳草社区卫生服务中心借鉴“标准服务量”法，除在考核过程中对成本进行有效控制外，将员工继续教育和科研工作成绩纳入考核体系，弱化职称、资历等固定因素在考核中的比例，以有效激励员工加强业务学习，不仅促进了员工个人不断提升自身专业水平，也提高了机构整体员工人力资本价值［12］。长宁区对全科团队从有效签约服务数量、健康管理效果、居民满意度3个维度进行考核，突出了公共卫生服务要达到健康管理的目标，可供开展全科团队服务的社区卫生服务中心学习借鉴［10］。

2.2 完善薪酬增长机制，调动全科团队积极性 为最大限度调动团队成员的积极性和主动性，发挥全科团队跨学科服务模式的优势，在开展全科服务团队的社区卫生服务机构要充分强化绩效工资的导向作用。在不增加绩效工资总量的基础上，可参考北京市德胜社区卫生服务中心的经验，通过提高绩效工资的比重，采取向全科团队、全科团队长、责任医师等关键岗位以及业务骨干、有突出成绩的工作人员倾斜的绩效工资设计，体现对全科团队服务模式的重视［13］。全科团队不仅是人的集合，也是对团队成员专长的合理配置、团队成员之间技术和知识的有效整合；以团队为基础进行绩效考核，有利于强化团队的奋进精神和组织承诺［14］。从现有基于团队薪酬实践来看，以团队为基础的考核方案更能规范团队成员的服务行为、加强团队能力建设、提高团队运行效率和服务有效性。目前，国家层面对全科团队的考核方式尚无固定要求，可以参考重固镇社区卫生服务中心个人薪酬与团队薪酬相结合的考核模式，即科室薪酬+全科团队薪酬［11］；也可以借鉴长宁区在对有效签约率考核的基础上拨付签约服务费的做法，根据医保签约居民数，按照120元/人的标准支付签约居民服务费，激发全科医生的工作积极性，以提高有效签约数量和签约质量［10］。上海市张堰镇社区卫生服务中心基于标化工作量探索全科医生绩效考核方法，实施全科医生目标年薪制，全科医生目标年薪=家庭医生工作量单价×标化工作量，该薪酬分配方法明显提升了全科医生的服务主动性，但该方法需要结合机构实际情况不断完善、改进［15］。

2.3 采取科学有效的绩效考核方法，确保考核结果真实有效 如何选择科学合理的绩效考核方法是进行绩效考核方案设计前必须要考虑的问题。目标管理法、平衡计分卡法、关键指标法、360度绩效考核方法等均有其适用条件和优缺点。因此，要通过不断实践摸索选择适合本机构的绩效考核方法。南苑社区卫生服务中心开始进行考核时，忽视了不同科室之间不可比的问题，导致考核效果不理想；通过采取同一岗位比较当量值、不同岗位之间比较岗位系数的方法，成功解决了存在的问题［7］。由于各社区卫生服务机构实际情况不同，在设计“标准服务量”指标以及赋予指标的当量值时也可能会产生差异。以南苑社区卫生服务中心实施的当量法为例：以标准服务当量（1次标准门诊服务）的完成时间（15 min）、难度系数（3）、风险系数（3）为基准，计算其他各项服务的当量值，然后计算个人的服务总量。计算公式为：考核指标A的当量值=（A花费的时间/15 min）×（A的难度系数/3）×（A的风险系数/3）；个人服务总量=（考核服务指标1的工作数量×当量值）+（考核服务指标2的工作数量×当量值）+……［7］。芳草社区卫生服务中心采用“标准服务量”法，重点从服务项目的风险、技术难度、消耗时间、工作方式和地点、所耗成本方面将各项服务与标准服务进行对比，并给予需重点关注的工作更高的权重分，同时对各项服务的当量值进行统一按比例调整，以方便计分［12］。上海市浦东新区大团社区卫生服务中心基于标化工作量对全科医生工作模式和绩效考核方案进行优化调整，提高了服务质量和效率［16］。

2.4 重视员工参与，倾听员工声音 社区卫生服务机构中员工的看法、支持、配合、参与程度，对实施人员绩效考核具有重要意义。社会心理学家研究表明，要使人们支持一项决策，最好的办法就是让其亲自参与这项决策的制定过程［17］。南苑［7］、程家桥［9］社区卫生服务中心在考核方案制定、指标选取构建等环节均有员工的参与，认真倾听员工的意见和建议，并根据员工意见，结合社区实际工作情况，对考核方案进行不断的调整、补充与完善。

3 社区卫生服务机构人员绩效考核存在的问题

3.1 忽视考核对象之间的差异，岗位划分不合理，考核方法粗放 部分社区卫生服务机构在个人绩效考核的方法上存在“眉毛胡子一把抓”的现象。如：部分机构仅划分了基本医疗岗和公共卫生岗，未将医技、护理、药房工作人员、非医护人员及管理人员纳入绩效考核体系中，未按工作性质、技术强度特点设计不同的绩效考核方案，导致从事不同卫生项目的人员在绩效考核和薪酬分配上区别不大、积极性不高；部分机构涉及对管理人员的考核，但仅以整个机构的平均值为参考计算绩效奖金，这种对行政管理人员进行考核的方法不够科学合理，降低了管理人员的工作积极性，难以达到考核的真正目的。

3.2 指标选取缺乏代表性和全面性，不能适应新医改的政策要求 目前，多数社区卫生服务机构的绩效考核评价指标体系缺乏动态化、差异化管理，未与国家新医改政策紧密结合，针对性不强，在很大程度上影响了考核结果的客观性、真实性、准确性及公平性。部分社区卫生服务机构是从一级医院转型而来，仍沿袭医院内部职工的绩效考核方案，主要侧重临床服务数量、质量的考核，较少涉及公共卫生服务指标、居民满意度指标，这与新医改背景下“维持和巩固基本医疗，加强公共卫生服务建设”的目标脱节。对全科团队的考核指标仍停留于形式绩效，主要是门诊随访、初诊建档等基本指标；指标体系僵化，与分级诊疗背景下强调的首诊预约比例、双向转诊、慢性病管理率等以居民健康水平为代表的指标结合不够，难以适应社区卫生服务时代性发展的需要。

3.3 考核结果利用率差，激励措施单一 （1）部分社区卫生服务机构仅将考核结果作为绩效工资的分配依据，激励作用不强，这可能是由绩效考核方案操作不规范及实施过程中忽视绩效管理导致。（2）绩效工资占总工资的比重较小，激励效果不明显。（3）激励手段单一，一般仅为经济激励，缺乏非经济措施的激励，不能满足员工不同层次的需求，因而不能从根本上调动员工的积极性。

3.4 绩效沟通、反馈不足，信息化建设有待加强 （1）绩效考核实际上是一个持续沟通、反馈的过程。沟通不足会导致员工对绩效考核的了解度降低，进而影响绩效考核的实施效果。尽管部分社区卫生服务机构会邀请员工参与设计考核方案，但多数社区卫生服务机构考核结果不透明，未能做到与员工及时沟通，导致管理者不能及时了解考核过程中出现的问题、员工对考核结果的看法等。（2）社区卫生服务机构的信息建设滞后，也是导致数据不能进行及时公开、共享的重要原因。部分地区考核仍以手工记录为主，工作效率较低、结果的公平性难以保证。虽然已有地区对绩效考核指标的自动采集、计算进行了积极探索，但建设水平差距较大，尚未形成专门的绩效考核信息系统［18］。

4 完善社区卫生服务机构人员绩效考核方法的建议

4.1 合理划分不同性质工作岗位，体现考核对象差异科学的绩效考核应该建立在科学的工作分析基础上，通过工作分析，明确各岗位的工作职责、工作性质及工作内容，充分考虑考核对象间的差异，编制医、护、防、管等各类卫生服务人员的工作说明书。按照工作岗位的不同工作说明书来制定不同的绩效考核方案以及各项工作的客观标准、考核依据［19］。对公共卫生人员的绩效考核应该和预防保健工作结合起来，服务数量的三级指标是预防接种的人次数等，服务质量和居民满意度的三级指标分别是服务日志记录完整性、服务管理规范、投诉、纠纷次数、综合满意度等［20］。目前，对卫生技术人员的考核方法渐趋成熟，如：标准服务量法、有效工时法等；对于非医护人员，可以加入软性考核指标，管理与沟通（会议次数、文字沟通状况）、服务考核（服务频次、服务满意度）等［21］。对行政管理人员考核还需要进一步的探索与实践，可以借鉴企业对管理人员考核的方法，如360度绩效考核要求对行政管理人员采取自上而下、自下而上、本人的、平级的以及来自外部相关人员的全方位的考核，评价者由上级、同级、下级、本人及相关人员组成，并给予不同的评价权重，使得考核的结果客观、准确［22］。此外，管理人员的绩效考核指标还可以从管理人员处理日常任务的能力、组织能力、协调能力、应急能力、发展规划能力等胜任力指标以及居民、下级对管理人员的认可度与满意度方面进行综合设计［23］。

4.2 合理选取考核指标，构建科学动态的绩效评价指标体系 BATES等［24］认为，绩效是多维的，测量因素不同，结果也会不同。因此，要根据机构战略目标、管理重点，设置绩效考核指标体系，建立基于岗位、符合现代社区卫生服务机构绩效管理的综合评价体系。要加强考核的全面性，既要设计基本医疗服务的指标体系，更要完善公共卫生数量、服务质量及满意度的指标体系，以服务质量、效率及效果为重，主抓社区卫生服务功能落实。在构建全科医生考核指标时，建议借鉴长宁区的做法，将考核指标设置为约束性指标和指导性指标两大类［10］。从管理评价、工作评价、效果评价着手，将团队管理（团队组建、团队工作规范）、签约服务数量（居民签约率、重点人群签约率、签约服务利用率）、服务质量（签约对象所接受的基本医疗服务、慢性病患者健康管理、疾病患者康复指导、出院随访等服务质量）、签约居民满意度作为全科团队绩效考核和签约服务费拨付的约束性指标。同时，增加分级诊疗（社区首诊率、全科医生定点就诊率、转诊到位率等）、医疗费用控制（签约居民人均医疗费用、人均门诊费用等）、健康管理效果（慢性病并发症发病率等）的考核指标［25］，充分体现社区卫生服务机构向健康管理功能的转变。采用定量与定性相结合的方法构建指标体系，如专家咨询法、层次分析法（AHP）、因子分析法、主成分分析法等。在指标条目庞大无代表性的情况下，建议引入关键绩效指标（KPI）考核方法，首先明确本中心的战略目标，并明确机构业务重点，通过头脑风暴法找出这些关键业务领域的KPI，然后各部门逐级对KPI进行分解，确定实现目标的工作流程，分解出各部门级的KPI，最后分解为更细的KPI及各职位的业绩衡量指标［26］，重点向质量与技术绩效倾斜，强调患者满意度。针对指标体系僵化的问题，建议建立动态考核指标库以及社区绩效指标体系定期修订机制，建立统一关联、方向一致的绩效测评指标体系，随着本机构管理重点、医改新形势要求不断更新完善、更改考核指标，实现指标体系的动态化、差异化管理。

4.3 加强考核结果利用，丰富激励手段 考核结果的合理转化和利用是发挥绩效考核作用、提高社区卫生服务机构制度化管理水平的关键。考核结果不仅应作为员工工资分配的依据，还要与职务晋升、教育培训、个人发展等激励措施直接挂钩，要将正（表扬、改善工作环境、带薪休假等）、负（批评、处分等）强化措施相结合。（1）要充分发挥绩效工资的导向作用，提高奖励性绩效工资占绩效工资的比重，拉开绩效工资的档次，向重点岗位、关键岗位倾斜；应探索个性化的薪酬增长机制，对高层管理者和科室主任可探索实行年薪制［27］，全科医生可借鉴长宁区收取签约服务费的做法［10］。（2）要根据激励相容原则制定有针对性的激励措施。根据AHP理论，要关注不同年龄、不同职称、不同学历人员的不同需求，为中高级职称人员提供良好的个人发展空间，尽可能提高青年、初级职称人员的收入待遇。（3）严格监督考核方案的规范化实施，建立考核监督小组或第三方考核评估，以保证考核结果的真实、公正。

4.4 加强绩效反馈、建立双向沟通机制，利用“互联网+”助推绩效考核 及时有效的沟通反馈，是绩效管理成功实施的基础。任何机构在绩效考核过程中必须注重双向沟通，建立“全员参与”“能上能下”的双向沟通机制，定期开展考核交流会，发现员工工作优势与工作不足，从而有针对性地对员工制定绩效改进计划。建立绩效反馈提升机制，根据存在的问题，加强原有优势，纠正目前工作存在的偏差，不断调整绩效考核方案，提升科室和个人的整体水平。社区卫生服务机构应利用不同的渠道宣传绩效考核制度，努力提高员工对绩效考核制度的支持度和认同度。也可以根据考核结果来设置培训内容，弥补员工某方面的不足，并根据员工的实际能力，合理地进行岗位调整。此外，社区卫生服务机构要充分利用信息技术，完善信息系统建设，利用“互联网+”，建立本机构的官方网站、官方微信。有条件的社区卫生服务机构还可以建立本机构的绩效考核信息系统，将各科室业务信息连接起来，建立本机构统一的数据库资料平台，定期推送考核数据，实现数据共享，逐步实现绩效考核的网络化管理。

作者贡献：袁林林进行文章的构思与设计，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；袁林林、邵雨辰、任乐濛进行文献/资料收集与整理；孙晓杰进行文章的可行性分析，负责论文修订，对文章进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。