宋丽萍 彭梓霖 熊罗乐

【摘 要】脓毒性休克又称感染性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。该患者为盆腔脓肿破裂后逐渐出现下腹疼痛难忍，冷汗淋漓，血压急骤下降，伴恶心、寒战。提示盆腔局限性脓肿向腹腔破溃，必须紧急处理，积极手术救治，才能挽救病人的生命。

【关键词】盆腔脓肿破裂；脓毒性休克；抢救；护理体会

【中图分类号】R375+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-03--01

脓毒性休克又称感染性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。现将我院一例盆腔脓肿破裂致脓毒性休克患者的抢救与护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，43岁，因“不规则阴道流血30+天”于2017年1月21日入院，診断：盆腔炎性疾病，入院后完善相关辅助检查无明显异常。患者于2017年1月21日开始以奥硝唑200ml qd+阿莫西林克拉维酸钾1.2g q8h静脉滴注抗炎治疗，氨甲环酸静滴止血治疗；于1月25日患者仍感腰骶部不适，偶有少许阴道流血，遵医嘱停用氨甲环酸，继续抗炎治疗；至2月3日患者仍有少量阴道流血，故入手术室在静脉麻醉下行宫腔镜检查+诊刮术，手术顺利；2月4日宫腔镜术后第一天，患者诉下腹隐痛，不伴恶心呕吐，医生查体后嘱口服布洛芬止痛治疗；2月6日凌晨03：00患者出现下腹疼痛加剧，立即复查B超，提示盆腔炎性包块。更换消炎药，改为左奥硝唑200ml qd+头孢美唑2g q12h抗炎治疗，完善术前准备，拟在今日上午行腹腔镜探查术；于04：05开始，患者体温升至39.5℃，P：105次/分，R：20次/分，遵医嘱予以柴胡、氨林巴比妥肌注、补液、物理降温对症处理，急查血培养；于04：40测T：37.4℃，P：117次/分，R：22次/分，BP：88/35mmHg，病员血压即将，能正确应答，无头昏等不适；于05：30测T：37.8度，P：105次/分，R：20次/分，BP：81/34mmHg，患者神志清楚，对答切题，血压低，继续观察；于08：00测T：38℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：68/43mmHg，患者下腹压痛及反跳痛明显，伴肌紧张，诊断：盆腔炎性包块破裂、感染性休克，急查动脉血气分析：酸碱度7.356（参考值为7.35-7.45），二氧化碳分压17.2（参考值为35～45），氧分压122.2（参考值为80～105）立即请市一医院ICU急会诊，于09：00在多巴胺持续静脉泵注，氧气枕鼻导管持续给氧下，急诊平车入手术室行剖腹探查术。患者神志淡漠，面色潮红，入室立即建立另两条静脉通道，予以心电监护，面罩给氧，保暖，遵医嘱予以乳酸钠林格液，6%羟乙基淀粉液，头孢曲松钠继续抗炎治疗。T：36.9℃，P：112次/分，R：21次/分，BP：76/48mmHg，SPO2 98%。因血气分析结果提示血钾：1.0mmol/L，遵医嘱立即抽静脉血复查电解质。09：40血压上升至112/6mmHg，手术开始。术中电解质复查结果为钾3.56（参考值为3.5-5.3），钠137.4（参考值为137-147），氯110.03（参考值为99-110），超敏C-反应蛋白>200（参考值为0.00-10.0）术中血压波动于73/46mmHg～128/72mmHg，脉搏波动于78～113次/分，机控呼吸：12次/分，SPO2 99%术毕复查肝肾功、凝血、电解质和动脉血气分析。酸碱度7.398（参考值为7.35-7.45），二氧化碳分压30（参考值为35～45），氧分压204.9（参考值为80～105）；手术于11：50结束，术中失血300+ml，尿量1300ml，补液4397ml。于12：30遵麻醉医生医嘱，持续多巴胺静脉泵注维持血压，送患者入PACU观察。

2 抢救与护理体会

2.1 纠正休克 扩容：迅速建立双静脉通道，第一条通道保证扩容需要，予以快速输液，另一通道保证各种药物按时输入，输注时注意药物的配伍禁忌，详细记录给药种类、浓度、时间、反应。输液速度先快后慢，输液量先多后少，争取在短时间内改善微循环；另一方面此次休克是因为盆腔脓肿破裂所致，应在扩容的基础上迅速通过手术将盆腔脓肿清除，解除原发疾病灶。

2.2 控制感染的护理 在治疗护理过程中严格执行无菌技术操作，术中尽量使用一次性无菌物品，严格控制手术间人数，会诊及参观人员应距手术台周围至少30cm以上；手术人员规范着装，器械台严格分区，手术过程中清除脓肿所使用的器械及一次性物品做到使用后立即更换。使用无菌生理盐水加药物进行雾化治疗。术中出血超过1500ml或者手术时间超过3个小时，遵医嘱合理使用抗生素。

2.3 使用特殊药物的护理 予以肝素钠预防血栓；给予头孢曲松钠、人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、去白细胞悬浮红细胞、氨甲环酸、能量合剂、地炎塞米松等抗炎对症支持治疗。使用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量，在使用前必须稀释，较大剂量用于提高周围血管阻力以纠正低血压，休克纠正时即减慢滴数。使用时，宜选择粗大的静脉，以防止药液外溢致产生组织坏死，如确实发生液体外溢时，应立即停止使用，并用5-10mg酚妥拉明稀释溶液在注射部位做浸润或使用50%硫酸镁湿热敷。使用血管活性药物如多巴胺、间羟胺等静脉泵入抗休克，8%去甲肾上腺素素冲洗胃管防止消化道出血，使用甘露醇脱水控制脑水肿等[2]。

2.4 体温的管理 对于休克病人，每15-30分钟测量体温一次；术中冲洗液提前使用恒温箱预热至40℃；室温设置在23--28℃之间，患者输液、输血时使用加温器，输液温度控制在37-42℃之间，输血温度控制在38℃以内；术毕复苏时可使用复温毯保暖，但切忌使用热水袋、电热毯等进行体表加温，防止低温灼伤。

2.5 病情观察 （1）神志的观察：观察患者意识有无改变，休克早期大脑皮层处于兴奋状态，患者可出现激动或烦躁不安情绪；若患者出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等症状，表示休克程度加重，应立即进行抢救。（2）密切监测生命体征的改变：尿量及血压的变化是观察休克病人的重要指征，应遵医嘱监测每小时的尿量，及其颜色、性状，若每小时尿量少于20ml为少尿，表示休克存在，应积极治疗原发病及对症治疗；每小时尿量超过30ml提示休克有所缓解，应适当减慢输液速度[1]同时应密切观察T、P、R等生命体征的改变，休克早期脉率增快，加重时脉率细弱，临床常根据脉率与收缩压的比值计算休克指数：<0.5为正常，>1.0～1.5表示休克，>2.0为严重休克；呼吸增速、变浅、不规则，表示病情恶化。呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，均表示病情危重。感染性休克病人常伴有高热，因根据病情予以退热处理，可使用物理降温等措施。若体温突升至40℃以上或者骤降至36℃以下，常提示病情危重，应立即进行对症处理。（3）患者存在休克时，体位应采用中凹卧位，头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，以改善缺氧癥状，增加回心血量（4）观察期间，为患者做好晨晚间等基础护理，保持床单位清洁平整，注意对骶尾部等受压部位的保护，防止褥疮的发生。保持输液管、引流管通畅，防止打折、脱落。严密观察引流液的量、颜色、性状，及时做好记录。24小时应更换输液装置（5）定时观察切口敷料是否干燥，有无渗血及渗液，如有特殊，及时报告。

2.6 心理护理 积极的心理与行为干预能降低病死率[3] 。患者对病情的不了解，对手术环境的恐惧等常常会增加心理负担，采取鼓励，安慰性语言，使患者感到有安全感，并减轻操作中因疼痛带来的不适感，尽量满足合理的需求。帮助患者增强战胜疾病的信心。

小结：脓毒性休克会导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。而出现盆腔脓肿破裂后会相继出现下腹疼痛难忍，冷汗淋漓，血压急骤下降，伴恶心、寒战等临床症状。提示盆腔局限性脓肿向腹腔破溃，必须紧急处理，积极手术救治，才能挽救病人的生命，在抢救与护理过程中，及早发现休克症状，遵医嘱予以相应处理；出现休克后，积极纠正休克症状并予以抗感染；掌握纠正休克的护理要点，积极采取纠正休克的护理措施，以达到抢救脓毒性休克病人的成功率。

参考文献

卞口干.16例感染性休克的监护分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（9）：1161-1162.

刘卫珍.1例感染性休克并发DIC、MODS和败血症患者护理[J].护理实践与研究2012，9

刘海娟.15例重症监护病房感染性休克患者的护理研究[J].中国医药指南2013，11（12）：435