李忠福

【摘 要】目的 探讨明胶海绵联合手术丝线栓塞治疗咯血的临床疗效。方法 5例经内科治疗无效的咯血患者，咯血病史2h-2个月，咯血量为 40-800ml/d，其中肺癌 2例，肺炎、支气管扩张、慢性阻塞型肺病各1例。采用 Seldinger技术，行超选择性支气管动脉栓塞治疗，以明胶海绵块/条或联合手术丝线栓塞。结果 5例患者术后疗效评价，4例显效，1例有效，未出现由栓塞引起的严重并发症。结论 支气管动脉栓塞治疗咯血简单安全、快速有效，是内科止血治疗无效病例的首选治疗方法。

【关键词】 咯血；支气管动脉；栓塞治疗

【中图分类号】R342 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-03--01

咯血在临床上并不少见，多数患者咯血量较少，经内科治疗可得到控制，但少数患者反复咯血或咯血量大，内外科处理棘手，死亡率较高。关于支气管动脉栓塞（Bronchial embolization，BAE）治療咯血近年来有的不少临床报道，我科2017年采用明胶海绵块/条或联合手术丝线栓塞治疗咯血5例，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 5例经内科治疗无效的咯血患者，男4例，女1例，年龄29-75岁，咯血病史2h-3个月，咯血量为40-800ml/d，所有患者生命体征平稳，其中肺癌2例，肺炎、支气管扩张、慢性阻塞型肺病各1例。

1.2 治疗方法及材料 采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺、插管，超选择性支气管动脉以及可能供应动脉（如肋间动脉、胸廓内动脉等）行DSA，观察该动脉DSA表现，确认病变动脉未参与脊髓动脉供血后行栓塞。栓塞材料为明胶海绵（GS）颗粒（1mm×1mm×1mm/2mm×2mm×2mm）、明胶海绵条（2mm×2mm×10mm）、4号手术丝线（长1-2mm）。栓塞剂停止注射的标准是在透视下见血流明显减慢，造影剂滞留，造影证实支气管动脉远端及病变末梢分支闭塞，主干呈“残根状”。

1.3 疗效评价 通过BAE后造影及临床症状改善情况对治疗效果进行评价[1]①显效：BAE后造影出血及病变分支不显影或造影剂外溢征象消失，临床咯血立即停止；②有效：BAE后造影出血及病变分支不显影或造影剂外溢征象基本消失，临床咯血明显减少或术后痰中带血，内科保守治疗可停止；③无效：BAE后造影仍见造影剂外溢，咯血未见减少。

2 结果

2.1 造影表现 5例咯血患者DSA造影表现：显示对比剂外溢者2例（图1a-c）；3例不能提示活动性出血，但可提示与出血密切相关的原发病变的影像特征（间接征象）：①支气管动脉扩张扭曲，分支增多、紊乱（图2）；②支气管动脉增粗伴动脉瘤形成（图3）；③支气管-肺动脉瘘（图4）。

2.2 治疗结果

5例患者均1次栓塞成功，栓塞6支血管，1例支气管扩张、1例慢性阻塞型肺病及2例肺癌患者栓塞后均显效，1例肺炎患者有效。栓塞后支气管动脉呈“残根状”（图4-6）。

2.3 副反应和并发症

本组5例患者行6支支气管动脉栓塞，均未见有与脊髓动脉共干现象，栓塞术后均未出现由栓塞引起的严重并发症。

3 讨论

咯血是临床常见的症状，多见于肺癌、肺结核及支气管扩张。少量咯血部分经内科保守治疗后出血可停止，而部分反复咯血或急性大咯血保守治疗效果不满意，又由于患者往往全身情况差，外科手术治疗风险大，死亡率高。支气管动脉栓塞为咯血患者的治

疗提供了一条新的途径。它简便安全，疗效迅速、可靠，从而显著的降低了咯血患者的死亡率，提高生活质量，并为原发病的治疗争取了时间，创造了条件。

咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位出血，经咳嗽从口腔咯出。国内常用标准为24小时咯血量在100ml以内为少量咯血，24小时咯出的血量在100-500ml为中等量，24小时咯血量在500ml以上或一次咯血超过300ml者为大咯血[2]。大咯血病情凶险，常因窒息而危及生命。

引起咯血的主要血管为支气管动脉，常发自胸主动脉，但也可异常起源于胸廓内动脉、锁骨下动脉、头臂干、甲状颈干、心包隔动脉、膈下动脉、和腹主动脉[3]。非支气管动脉性体动脉侧支可以是大咯血的重要供血动脉，甚至是唯一的来源，常见的非支气管动脉性体动脉侧支起源为肋间动脉、胸廓内、外侧动脉、肋颈动脉、甲状颈干、胸最上动脉、膈下动脉等[2]。本组责任血管均为支气管动脉，无非支气管动脉性体动脉侧支供血。

栓塞剂可选用明胶海绵颗粒、明胶海绵条、PVA微球、无水乙醇、真丝线段、钢圈等[4]。我们采用明胶海绵块/条联合手术丝线段栓塞，取得了良好效果。由于明胶海绵是一种中效栓塞剂，栓塞时间2周左右，易被吸收而使血管再通，加用手术丝线段可弥补其不足。本组2例用明胶海绵块/条栓塞，3例加用4号手术丝线段，随访半年未见复发，疗效肯定。有研究曾做过单用明胶海绵颗粒和单用 PVA 颗粒进行栓塞的对比研究，其中单用明胶海绵颗粒复发率约为30%，而用 PVA颗粒复发率只有6%[5]。本组5例栓塞近期疗效评估，1例肺炎患者有效，其他均显效，疗效确定，与文献报道疗效相近[6]。

动脉造影显示支气管动脉出血的直接征象为造影剂外渗，肺实质内见片状高密度影；间接征象为支气管动脉增粗、迂曲、瘤样扩张、分支增多、病变区小血管增多、扩张、紊乱，呈簇状、索状、团块状、并可见有体一肺循环分流[7]。本组患者病变血管均为支气管动脉，造影表现主要为病变支气管动脉迂曲、增粗，分支粗细不均，2例患者见细片状造影剂分布于肺野，1例患者见支气管动脉与右下肺动脉分流。

支气管动脉栓塞最严重并发症为脊髓损伤和异位栓塞，避免其发生以预防为主，尤其注意以下几点：①首选非离子型造影剂；②熟悉支气管动脉、肋间动脉与脊髓动脉解剖结构及相互关系；③选用合适的导管，使血流仍能进入靶血管，轻柔操作，必要时使用微导管；④采用利多卡因脊髓功能诱发试验：即采用1%利多卡因3-5ml经支气管动脉注入，出现双下肢感觉迟钝、无力的患者即为阳性支气管动脉有根髓动脉发出，应采用微导管超选择插管后再行栓塞。⑤导管必须牢固的楔入靶血管后方可注人栓塞剂，注入栓塞剂时应始终在透视下进行，控制流速，防止栓塞剂返流误栓。严格注意以上问题，可避免严重并发症的发生。本组患者无严重并发症发生。

综上所述，支气管动脉栓塞治疗咯血简单安全、快速有效，是内科止血治疗无效病例的首选治疗方法[8]。

参考文献

单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入治疗学[M].广州：广州科技出版社。1997：183-186.

李彦豪，何晓峰，陈勇，实用临床介入诊疗学图解（第三版）北京：科学技术出版社，2012：277-278.

段 峰，王茂强，刘凤永，等.大咯血介入治疗失败的原因分析及处理[J].介入放射学杂志，2010，19（1）：12.

王立章，王志峰，俞方荣，等.肋间动脉辅助栓塞治疗咯血的临床价值[J].介入放射学杂志，2005，14（3）：585.

陈义雄，陈绿娇，陈建业，等.支气管动脉栓塞治疗大咯血的疗效分析. 介入放射学杂志，2005，14：195-196.

李奋保，杨瑞民，张铭秋.介入治疗大咯血的临床应用[J].介入放射学杂志，2005，14（2）：130.

李麟荪，李彦豪，张金山，等.临床介入治疗学[M]，南京：江苏科学技术出版社，1994：57-59.

李建军，翟仁友，戴定可，等.支气管动脉栓塞治疗咯血的疗效分析[J].介入放射学杂志，2007，16（1）：21.