张学宏　魏丹蕾

【摘 要】胸痹心痛为常见的老年性疾病，魏丹蕾教授在“阳微阴弦”总病机指导下，认为胸痹心痛是本虚标实之证。同时结合岭南气候及饮食体质特点，魏师认为气虚痰浊血瘀为胸痹心痛的重要病因病机，亦是其发生和发展的重要病理因素，在这一理论指导下，临床辨证运用活血化瘀、通阳化痰、益气扶正之治法，疗效确切。

【关键词】胸痹心痛；阳微阴弦；辨证论治

【中图分类号】R446.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）13--01

胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种病证。轻者胸闷如窒，呼吸欠畅，心前区、膺背肩甲间隐痛、绞痛，历时数秒至数分钟，经休息或治疗后症状可迅速缓解，但多反复发作；严重者心痛彻背，背痛彻心，持续不能缓解[1]。魏丹蕾教授，广州市中医医院主任中医师，广州中医药大学教授，硕士生导师，国家级优秀中医临床人才，广东省第二批名中医师承项目指导老师。笔者有幸师从魏师，吾师善于运用中医药治疗胸痹心痛等老年性疾病。现将吾师治疗胸痹心痛临证经验总结如下。

1 临证经验：

导师魏丹蕾教授对《金匮要略·胸痹心痛短气病》研究博深，在“阳微阴弦”病机指导下，有切身临床深入体会。“阳微阴弦”是仲景用典型的脉象变化，说明胸痹心痛的病机关键，是张仲景对胸痹病因病机的概括，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证。“阳微阴弦”强调了胸痹是本虚标实之证。结合胸痹心痛而言，阳微可考虑为正虚，包括气虚、血虚、阴虚、阳虚，而阴弦即痹阻之阴邪或实邪，主要指寒、痰、瘀，还可兼有气滞，因此冠心病的辨证论治绝非活血化瘀一途，仲景为我们提供了很好的思路。

《医门法律·中寒门》：“金匮论胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必验其下焦厥逆之阴，通胸中之阳。因此在临证治疗时以扶正祛邪为原则，祛邪以通阳宣痹为主，扶正以温阳益气为要。

1.2 辩证论治

在“阳微阴弦”总病机指导下，结合胸痹心痛而言，阳微可考虑为正虚（气血阴阳亏虚），而阴弦即痹阻之阴邪或实邪，认为冠心病的辨证论治绝非活血化瘀一途，拓宽了我们临证辨证思路。同时结合岭南湿温气候特点，土卑地薄，易伤脾胃，痰湿内生；同时南方人喜用饮用凉茶，夏季时间较长，长期处于空调环境中，寒邪最易伤人之阳气。因而导师认为气虚痰浊血瘀为胸痹心痛的重要病因病机，亦是其发生和发展的重要病理因素，在这一理论指导下，临床辨证运用活血化瘀、通阳化痰、益气扶正之治法。

2 验案举例

2.1 医案

1：患者覃凤珍，女，54岁，因“突发左胸部疼痛1天”于2017-4-20门诊诊治。昨晚突发左胸部疼痛，闷痛感，多为活动后出现，持续几分钟可自行缓解，无嗳气反酸，无大汗淋漓。既往有高血压，心肌劳损，否认糖尿病病史。辅助检查：血脂四项均高，血糖高，心电图T波改变。舌淡红，苔白，脉沉。中医诊断：胸痹；证候诊断：痰浊痹阻；治法：通阳行气，化痰散结。处方：瓜萎皮15g，法半夏10g，薤白15g，丹参15g，砂仁6g，木香10g，郁金15g，枳壳15g，桔梗15g，桃仁10g，炙甘草10g，桂枝6g。3剂，水煎服，日一剂，饭后温服。2017-4-24二诊：服药后患者胸痛明显减轻，现血压偏高，口苦，无嗳气反酸，无大汗淋漓。舌淡红，苔白，脉沉。处方：法半夏10g，竹茹15g，枳实15g，陈皮10g，炙甘草6g，茯苓15g，黄芩15g，丹参15g，桔梗15g，桃仁15g 枳壳15g，赤芍15g。3剂，水煎服，日一剂，饭后温服。2017-5-8三诊：服药后患者胸痛明显减轻，现血压偏高，无嗳气反酸，无大汗淋漓。舌淡红，苔白，脉沉。原方基础上去黄芩，加党参15g，3剂而愈。

此案患者围绝经期女性，高血压病、心肌劳损病史，此次体检发现血糖亦有升高，有诸多胸痹心痛高危因素。《金匮要略》指出胸痹心痛基本病机为“阳微阴弦”，上焦阳虚，阴邪内盛，阴乘阳位，痹阻心阳。患者痰浊内盛，阴乘阳位，清阳失旷，痰浊上阻清窍，发为眩晕（高血压病）；痰浊阻滞，津液不能上乘，发为消渴（糖尿病）；痰浊血瘀，不通则痛，发为胸痹心痛。故一诊予瓜蒌薤白半夏汤加行气活血之品，以通阳行气，化痰散结。二诊患者胸痛明显减轻，通阳化痰之品多为温药，有化热之象，兼见口苦，予温胆汤少予清热之品，兼以活血化瘀，取得较好疗效。

2.2 医案

2：患者魏新华，男，65岁，因“反复胸闷伴心悸1月”于2015-7-2门诊诊治。近1月出现活动后胸闷，经休息或持续几分钟至十几分钟可自行缓解，伴有阵发性心悸，15/6心电图：左前分支传导阻滞 逆钟向转位。予门诊诊治服用药物后胸闷、心悸缓解，自觉口干，有痰， 纳一般，眠差，二便正常。既往高血壓病病史。舌淡，苔白，脉细。辅助检查：动态心电图：室性早搏，发作性ST-T改变。中医诊断：胸痹心痛；证候诊断：脾虚痰湿；治法：通阳宣痹，益气除痰；处方：瓜蒌皮15g，薤白10g，法夏10g，枳实15g，生地30g，丹参15g 桂枝10g，炙甘草10g，竹茹15g，党参10g，桔梗12g，玄参15g。3剂，水煎服，日一剂，饭后温服。2015-7-20复诊患者胸闷心悸已除，仍口干有痰，纳眠改善，二便调。舌淡红，苔白腻，脉细弦。原方基础上去桂枝、玄参，枳实改为枳壳，加黄连，取黄连温胆汤之意，3剂诸症悉除。

此案患者以胸闷、心悸为主症，口干有痰，结合舌脉，辨证为胸痹心痛（脾虚痰湿）。《金匮要略》总结胸痹心痛病机为“阳微阴弦”，为本虚标实之证，针对病情轻重提出不同方药治法，痰瘀痹阻之证，“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。” 结合岭南湿温气候，易耗气伤津，且潮湿多雨，湿热合邪，易致脾胃损伤，易生痰湿之邪；而胸痹心痛好发于老年，老年人多有阳微气虚之证。导师魏丹雷教授临证中运用瓜蒌薤白半夏汤化裁多有发挥。瓜蒌、枳实、半夏、竹茹化痰散结，宣痹降逆；薤白、桂枝通阳散结；党参、炙甘草益气健脾；桔梗宣肺化痰，以调升降之气机；丹参活血化瘀；生地、玄参润肺化痰，以助运化痰液。胸痹心痛已愈，有化热之象，枳实改为枳壳，加黄连，取黄连温胆汤之意，以清化痰热，益气通阳宣痹。