马国勇

【摘 要】目的：探讨后路椎弓根钉内固定加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱的效果。方法：回顾性分析2005年～2017年6月68例手术患者采用后路椎弓根钉内固定加椎间植骨融合的临床治疗效果。结果：术后一年64例植骨已融合，融合率为94.1%。有两例出现植骨块向椎管内轻度移位，但无明显神经压迫症状。术后椎间隙高度平均为11.8mm，12个月以后为10.6mm。结论：后路椎弓根钉内固定加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱有着良好效果，具有临床推广价值。

【关键词】腰椎滑脱；椎间植骨；椎弓根钉

【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）13--01

腰椎滑脱综合征的治疗，在70年代后，经椎弓根螺钉系统应用于腰椎滑脱的复位和固定以来，治疗上可谓是取得了突破性进展。尽管如此，在腰椎滑脱的手术治疗方面还存在着一些问题，其中手术过程中几个关键环节处置不当可直接影响疗效及康复效果，值得我们重视和探讨。本文通过自2005年～2017年6月68例手术患者进行临床分析，对手术治疗过程中几个关键环节进行讨论。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

68例中男46例，女22例。年龄21岁～68岁，平均48岁。其中真性滑脱56例，假性滑脱12例，病程10个月～31年，平均4年2个月。间歇性跛行57例，单侧或双侧下肢放射性疼痛或麻木64例，其中58例直腿抬高试验及加强试验阳性，48例踇趾伸力减弱，32例出现小腿肌肉萎缩，65例相应部位皮肤感觉减退，15例跟腱反射减弱或消失，2例鞍区皮肤感觉减退。滑脱部位：L5滑脱42例，L4滑脱22例，L3滑脱4例。按Meyerding法分类：一度14例，二度46例，三度8例。术前均行X线、CT、MRI检查，影像学结果和临床表现相符。

1.2 手术方法

均采取全麻。俯卧位，腹部垫空。以病椎為中心取后正中入路切口长约6cm～14cm，椎板下剥离骶棘肌，暴露、确定病椎及相邻的不稳定节段。按标准的椎弓根钉定点、植入方法植入椎弓根钉，并在C型臂X光机透视下明确椎弓根钉的位置良好、无误。行相应全椎板开窗，切除黄韧带及脂肪垫，充分暴露硬脊膜。认真咬除硬脊膜两侧残留椎板，达到硬脊膜两侧充分、完全暴露，达到侧、后方减压效果。寻找并暴露神经根，并解除侧隐窝狭窄压迫的骨性组织。探查神经根管的内侧开口部位，并检查神经根受压情况。以骨刀凿除神经根管后方的骨性组织，咬除压迫黏连的软组织，直至神经根充分、完全地得到松解。以神经拉钩向内侧牵拉硬脊膜，暴露椎体后方，若有髓核脱出，则清除。以椎间隙为标准切开后纵韧带，椎间隙开窗，窗口较骨性间隙略小。连接椎体后方椎弓根复位器械，使椎间隙达到一种暂时的过度撑开状态。以骨刀破坏椎间隙上下椎板，并取出间隙内组织，制造一个新鲜的骨性腔隙。修整健康的骨块，植入骨腔，最后以一块较大而完整的骨块植入，可防止植入骨块的向后脱出。重新调节椎弓根复位系统，使椎间隙变窄，恢复到正常高度，此时植入骨块也得到一受压的力量，使其得以稳定而预防脱出。检查手术野，明确无活动性出血。冲洗，置负压引流，缝合切口。术中平均出血380ml。术后常规治疗，卧床6周并配合腰背肌及常规功能锻炼。

2 结果

全部患者切口甲级愈合，无神经根损伤，无椎间隙感染。硬脊膜损伤3例，术中得以及时修补，术后无脑脊液漏。68例经8月～36月随访，平均14个月。根据日本骨科学会JOA评分法[1]：改善率RIS=（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）x100%。RIS大于75%为优，本组57例；RIS 50%～74%为良，本组6例；RIS 25%～49%为一般，本组4例；RIS小于24%为差，本组1例。本组优良率为92.6%。术后8个月58例植骨已融合，术后一年64例植骨已融合，融合率为94.1%。术后椎间隙高度平均为11.8mm，12个月以后为10.6mm。

3 讨论

3.1 椎弓根钉内固定椎体间植骨融合的优点

近年来，出现BAK、Cage、TFC等椎间融合器，但椎间融合器在内固定器复位下，植入时需较大的操作空间，且费事较多，经济费用也高。而该术式在椎体之间制造一新鲜的骨腔，加上有椎弓根固定器械的坚强固定，完全可以创造一骨折愈合的有利条件，以便椎体之间能顺利骨性愈合，重新建立椎体间的骨性稳定性。所以笔者认为对椎体间植入物应选择性使用。

3.2 术后脊柱稳定性

术中椎弓根钉具有足够的支撑脊柱稳定性的力量，椎体间植骨在创造的新鲜骨窗内一般都能够顺利骨性愈合。术中对上下椎板的彻底凿除、创建新鲜的骨性创面尤为重要。本组病例64例椎间植骨顺利愈合。

3.3 手术注意事项

3.3.1 后路椎弓根钉内固定加椎间植骨融合术是治疗腰椎滑脱的基本手术方式，但手术复杂、难度高、手术创伤大。所以不但要严格掌握手术适应症，还要注意手术过程中一些操作的严谨性。

3.3.2 术中对神经根的减压 脊柱滑脱的病人就诊原因往往是腰部的疼痛和神经压迫症状。手术的目的首先就要解决这两个问题。脊柱稳定性的恢复和术后正确的康复锻炼，腰痛的问题基本都会得以解决。但神经压迫症状相当一部分手术后并不能得到完全的恢复，术后下肢仍有疼痛、麻木症状。究其主要原因笔者认为主要还是术中减压不够彻底。所以术中对神经根及椎管的充分减压尤为重要。

3.3.3 术中影响出血因素的控制 所以该手术方法一定要在各方面控制出血。笔者认为应从以下几方面去重视。首先要在术前监控基础血压，化验凝血因子，术前得以纠正和采取预防措施。二是提高手术的熟练程度、减少反复的操作、按照术前拟定的操作程序有条不紊的进行手术。三是手术过程中动作轻柔，减少二次损伤。边手术、边止血。以便术野清楚，提高手术准确率和手术进度。通过以上措施得以保证手术的安全顺利开展。本病例术中平均出血380ml。

参考文献

郑祥悦.后路减压椎弓根钉棒内固定联合Cage椎间融合治疗腰椎滑脱的手术配合[J].中西医结合护理（中英文），2017，3（08）：123-124.

吴群生.后路减压椎弓根钉棒系统内固定联合椎间融合器植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].中医正骨，2016，28（11）：30-33.