雷磊 高优 许建允

[摘要]目的：探讨清创植皮联合负压创面治疗技术（Negative pressure wound therapy，NPWT）治疗Ⅲ/Ⅳ度烧伤创面的临床效果。方法：选取2015年2月-2017年3月笔者医院烧伤科收治的Ⅲ/Ⅳ度烧伤患者78例为研究对象，根据患者治疗方案分为干预组（清创后NPWT联合游离植皮修复，42例）和对照组（清创后传统换药联合游离植皮修复，36例），比较两组患者创面愈合时间、住院时间、治疗费用及创面封闭成功率、术后并发症发生率。结果：干预组创面愈合时间、住院时间、1%烧伤面积治疗费用均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组一次性手术创面封闭成功率为80.95%高于对照组的58.33%，干预组创面感染率、肺部感染率（2.38%、0.00%）均低于对照组（16.67%、11.11%），差异有统计学意义（P<0.05）。干预组瘢痕增生程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：NPWT联合清创植皮治疗Ⅲ/Ⅳ度烧伤创面可缩短治疗时间、提高治疗效果，减轻术后瘢痕增生程度，具有显著治疗价值。

[关键词]烧伤；清创；植皮；负压创面治疗技术

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0020-04

Abstract： Objective To investigate the therapeutic effect of free skin grafting combined with negative pressure wound therapy in the treatment of Ⅲ/Ⅳ degree burns wounds. Methods Selected 78 case of Ⅲ/Ⅳ degree burn patients in our hospital from February 2015 to March 2017 as research subjects. All patients were divided into the intervention group （repair of NPWT combined with free skin grafting after debridement， 42 cases） and the control group （repair of traditional dressing combined with free skin grafting after debridement， 36 cases）. The wound healing time， hospitalization time， treatment cost， wound closure success rate and postoperative complication rate were compared between the two groups. Results The wound healing time， hospitalization time， and 1% burn area treatment cost in intervention group were lower than those in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The successful rate of wound closure in the intervention group was 80.95% higher than that of the control group （58.33%）， the infection rate of the wound and the rate of pulmonary infection （2.38%， 0.00%） in the intervention group were lower than those of the control group （16.67%， 11.11%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. The degree of hypertrophic scar in the intervention group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion NPWT combined with debridement and skin grafting to treat Ⅲ/Ⅳ degree burn wounds can shorten the treatment time， improve the therapeutic effect， and reduce postoperative scar hyperplasia， which has significant therapeutic value.

Key words： burns； debridement； skin grafting； negative pressure wound therapy

Ⅲ/Ⅳ度烧伤属于深度烧伤，烧伤创面可累及骨骼、肌肉组织等，传统治疗方法为早期清创并换药，待患者一般情况、创面基本条件稳定后，再实施手术清除创面坏死组织并移植皮瓣或直接植皮封闭创面[1]。但临床实践过程中发现，深度烧伤患者组织渗出物较严重，如何在首次清创后充分引流、早期准确判定间生态组织活力指导坏死组织切除范围，仍无完善解决措施和判定标准[2-3]。负压创面治疗技术（Negative pressure wound therapy，NPWT）为上世纪末开始应用于临床治疗技术，采用负压装置对创面进行持续性负压引流，在急性感染创面、烧伤、挤压伤、软组织损伤及糖尿病足等难治性创面中应用广泛[4]。研究指出，深度烧伤清创后，创面引流质量直接影响患者创面感染控制、創面愈合及植皮成功率[5]。NPWT通过半透膜封闭创面，置管进入封闭创面最低位置持续进行引流，能够快速将创面分泌物引出，有效预防感染，并可保持创面处于湿润状态，加快创面生长和愈合[6]。为探究NPWT在Ⅲ/Ⅳ度烧伤患者中的治疗优势，笔者回顾性分析2015年2月-2017年3月笔者医院烧伤科收治的Ⅲ/Ⅳ度烧伤患者78例，根据患者是否采用NPWT辅助治疗进行分组研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准：①明确热力损伤史，经两位经验丰富的主治医师查看创面共同确诊为Ⅲ/Ⅳ度烧伤者；②年龄18～75岁者；③经评估后能耐受手术治疗者；④烧伤总面积<全身面积15%，且Ⅲ/Ⅳ度烧伤面积>全身面积1%者；⑤烧伤创面位于四肢者；⑥一般临床资料保存完整者。

1.1.2 排除标准：①合并有心、肺功能不全，或肝肾功能严重障碍等不能耐受麻醉和手术者；②生命体征不稳定者；③合并吸入性肺损伤、脓毒血症、全身严重感染、免疫功能障碍疾病者；④未能完成全部治疗者。

1.2 临床资料：选取2015年2月-2017年3月笔者医院烧伤科收治符合上述纳入标准Ⅲ/Ⅳ度烧伤患者78例临床资料行回顾性分析，根据患者治疗方案分为干预组（清创后NPWT联合游离植皮修复，42例）和对照组（清创后传统换药联合游离植皮修复，36例）。两组患者性别、年龄、烧伤入院时间、总烧伤面积占全身面积百分比、Ⅲ/Ⅳ度烧伤面积占全身面积百分比、烧伤病因比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.3 方法：两组患者入院后积极给予补液、抗感染、营养支持等对症治疗，维持患者水电解质、酸碱平衡，预防应激性溃疡、创面和肺部感染，待患者生命体征、基础情况稳定及创面条件许可后实施手术治疗。

1.3.1 干预组：烧伤后3～7d行清创联合NPWT治疗，常规麻醉，用止血带在肢体近心端止血，将创面明确坏死组织和失活的间生态组织清除，在清除过程中及时判断组织活力，预防过度清创，尽可能保留具有活力的组织。清创完成后，松开止血带，通过结扎、电凝等方式彻底进行止血，创面缝合覆盖一次性使用负压护创材料（广州市快康医疗器械有限公司生产），贴半透膜密封，接三通管连接负压引流吸引器，调节负压吸引压力在0.02～0.04MPa，以负压材料出现明显扁塌，引流通畅无积液吸引压力为宜。根据创面情况，持续或间断灌洗。持续引流7d后，撤除负压装置，如创伤出现新鲜肉芽组织或创基清洁新鲜，坏死组织清除彻底，无明显感染后根据创基情况行游离植皮闭创面；如创面未出现新鲜肉芽组织，基底仍有坏死组织残留，再次进行清创NPWT治疗。

1.3.2 对照组：入院后行清创，清除坏死组织、环形焦痂，存在影响患者远端肢体血供情况者，进行切开减压。每天对患者创面进行简单清创并换药，逐步清除坏死组织，待患者一般情况稳定，坏死组织清除彻底，创面出现新鲜肉芽组织时，根据创基情况行游离植皮封闭创面。

术后两组患者均给予抗生素、抗感染治疗，加强营养支持，维持患者水电解质、酸碱平衡，创面定期换药观察患者植皮成活情况。

1.4 观察指标：比较两组患者创面愈合时间、住院时间、治疗费用、一次性手术创面封闭成功率、术后创面感染及肺部感染发生率。治疗费用：患者住院总费用与烧伤总面积比得出1%烧伤面积治疗费用表示。一次性手术创面封闭成功率：即患者第一次行皮片移植手术获得创面封闭成功。

术后对两组患者进行12个月的随访，评估两组患者术后瘢痕增生严重程度，分为无（无瘢痕增生）、轻度（瘢痕呈淡红色，无瘙痒、疼痛）、中度（瘢痕呈淡红色或暗红色，伴有轻微疼痛或瘙痒感）、重度（瘢痕呈暗红色或褐色，质地硬，伴有强烈疼痛或瘙痒感，瘢痕边缘和正常皮肤有明显界限）[7]。

1.5 统计学分析：用SPSS 24.0统计软件包对本研究收集数据进行分析。计量资料采用（x?±s）表示，行t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验（Z）。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者创面愈合时间、住院时间及治疗费用比较：干预组创面愈合时间、住院时间、1%烧伤面积治疗费用均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者一次性手术创面封闭成功率及术后感染情况比较：干预组一次性手术创面封闭成功率为80.95%高于对照组的58.33%，干预组创面感染率、肺部感染率（2.38%、0.00%）均低于对照组（16.67%、11.11%），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者瘢痕增生程度比较：随访12个月，干预组失访4例，对照组失访5例。干预组瘢痕增生程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 典型病例：某男，48岁，因不慎被火焰烧伤右上肢入院，评估为Ⅲ度烧伤，烧伤总面积3%（见图1）。入院后积极补液、抗感染，于入院第4天行切削痂术（见图2），联合NPWT治疗，持续引流7d后，撤除负压装置，肉芽组织生长良好，游离植皮术后成活良好（见图3），术后随访，无明显瘢痕增生（见图4），手功能活动良好（见图5）。

3 讨论

随着医疗技术发展，烧伤治疗方法越来越多，显著降低了烧伤患者死亡率，提高了患者燒伤创面修复效果。Ⅲ/Ⅳ度烧伤患者伤及皮肤全层甚至肌肉、骨骼等深部组织，难以自行愈合，需游离植皮或皮瓣转移封闭创面。研究指出，皮瓣、皮片移植成功率与创面成熟度、感染情况呈显著相关性[8-9]。另有学者研究指出[10]，烧伤进行皮瓣移植治疗患者中，在皮瓣移植前应对创面进行彻底引流、确保创面有新鲜肉芽组织形成。传统烧伤处理，在患者入院时进行清创，并在清创后每天对患者进行换药处理，对坏死组织逐步清除，积极预防创面感染，促进创面恢复。但传统清创、换药处理，对创面深部坏死组织、渗出物等清除较困难，过度清创又可增加对正常组织的损伤，影响疗效[11]。NPWT技术是将创面形成封闭环境，并用负压吸引装置持续进行吸引治疗，实现持续清除坏死组织和渗出物，对保持创面湿润有着重要作用[12]。

本研究结果显示，NPWT联合游离植皮修复治疗Ⅲ/Ⅳ度烧伤患者，相对传统清创换药，可显著缩短患者愈合时间，降低治疗费用，提高一次性手术创面封闭成功率，降低创面感染和肺部感染发生率，且瘢痕增生程度较轻。NPWT采用半透膜对创面进行覆盖封闭，具有较好透气性，通过封闭创面进行持续吸引引流，能保持长时间引流，引流质量显著，同时能保持创面持续湿润状态，促进肉芽组织生长，为创面提供了良好的生长环境，可缩短创面愈合时间[13]。持续封闭引流，可提高对创面的保护作用，降低感染发生风险，降低抗生素使用量，减少医务人员频繁换药次数，减轻患者换药痛苦。梁英等[14]在感染创面采用NPWT治疗，可显著控制感染，缩短创面愈合时间。游离植皮或皮瓣移植手术成功受到创面生长环境、患者营养状况、创面感染等诸多因素影响，一次性封闭创面成功率较低，往往需要多次手术才能完成治疗。NPWT治疗通过持续负压吸引，及时清除创面坏死组织和渗出液，提供了良好的创基条件，提高手术成功率[15]。笔者在临床应用中发现，NPWT能应用于较大污染创面、较大烧伤创面治疗，多数机体免疫功能正常患者均能有效控制创面感染发生，获得显著治疗效果。NPWT技术持续对创面渗出物进行吸引，可有效改善局部微循环、淋巴循环，促进新生血管、侧支循环形成，提高创面组织供血量，促进肉芽组织生长，提高局部抗感染能力[16-17]。研究指出[18]，创面新生血管、微循环及血供情况同样为影响皮片及皮瓣移植成活的重要影响因素。

植皮后瘢痕增生为术后常见并发症，与移植后组织成分不同及血液供应均相关。NPWT治疗技术为创面提供了良好的生长环境，改善创面微循环和血液供应，不仅能提高移植皮片、皮瓣成活率，还能确保移植皮片、皮瓣正常生长，进而减轻术后瘢痕增生程度。在临床工作中发现，植皮后瘢痕增生与植皮血供、感染情况密切相关性，前期创面处理情况不仅可影响植皮存活情况，还可对植皮后瘢痕增生造成影响。刘丹等[19]在深度烧伤患者中采用NPWT联合皮片移植治疗，显著减轻了患者术后移植皮片瘢痕增生，提高了术后美观性。

综上所述，NPWT联合游离植皮修复创面治疗Ⅲ/Ⅳ度烧伤患者，可促进创面修复，提高修复成功率，缩短创面愈合时间，降低治疗费用，降低感染发生率，并能减轻术后瘢痕增生程度，具有显著临床治疗效果。但本研究病例数较少，未对患者进行年龄、性别、营养状况、合并基础疾病等影响创面愈合因素进行分类或排除，今后将继续扩大研究样本量，提高研究对象单一性，尽可能排除相关影响因素，以获得更为准确的研究数据。

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[收稿日期]2018-04-19 [修回日期]2018-06-06

编辑/朱婉蓉